Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) refractaria: ¿cuáles son sus especificidades?

Definición de púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) 

La púrpura trombótica trombocitopénica es un raro trastorno sanguíneo caracterizado por la ausencia de una proteína, denominada ADAMTS13, necesaria para la coagulación normal. Esta deficiencia provoca una disminución del número de plaquetas en el torrente sanguíneo, lo que favorece la formación de pequeñas aglomeraciones de plaquetas, que forman pequeños coágulos denominados "microtrombos".  

Es una enfermedad que se presenta en "brotes", que dependen en gran medida del nivel de la proteína ADAMTS13 en la sangre. Cuando el nivel de la proteína ADAMTS13 está por encima del denominado "umbral protector", la enfermedad se encuentra en una fase de calma, o remisión. Un descenso de este nivel, por el contrario, puede dar lugar a las fases de crisis, conocidas como recaídas, o episodios. 

Los síntomas que anuncian estas recaídas pueden ser múltiples, siendo el más común la aparición de pequeñas manchas rojas a violáceas en la piel del tamaño de la cabeza de un alfiler (petequias), que progresan a equimosis violáceas más extensas (púrpura), que indican hemorragias bajo la piel. Estos síntomas característicos suelen ir asociados a anemia, palidez y fatiga, así como a problemas cardiovasculares, neurológicos y gastrointestinales debidos a la propagación de los microtrombos por todo el organismo. Los episodios de PTT suelen ser urgencias potencialmente mortales, que deben ser tratados precozmente por un equipo de especialistas. 

La enfermedad puede deberse a dos etiologías: 

• La PTT congénita (PTTc) está causada por un defecto genético que no permite la formación de la proteína. El tratamiento estándar de la PTTc se basa en la perfusión de plasma para aportar al organismo la proteína que falta.  
• La PTT adquirida o inmunológica (PTTi) es una enfermedad autoinmune causada por la síntesis por el organismo de anticuerpos anti-ADAMTS13. El tratamiento estándar de la PTTi es una combinación de recambio plasmático (o plasmaféresis) y corticosteroides para destruir los anticuerpos que causan la enfermedad.  

El pronóstico de esta enfermedad ha mejorado drásticamente en los últimos años, siempre que se lleve a cabo un seguimiento médico regular. Los tratamientos estándar suelen ser eficaces para tratar los episodios. Sin embargo, algunas formas de la enfermedad, sobre todo en el caso de la iTTP, no muestran mejoría de los signos clínicos tras tomar los tratamientos recomendados, conocidos como "tratamientos de primera línea", y esto se conoce como PTT refractaria.

Características específicas de la púrpura trombótica trombocitopénica refractaria (PTT) 

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) se llama refractaria si durante un episodio, no hay mejoría de los síntomas ni aumento de los niveles de plaquetas en sangre tras 4-7 días de tratamiento estándar con recambio plasmático. También puede definirse como un empeoramiento de los síntomas a pesar del tratamiento continuado durante el mismo periodo de tiempo.  

Se ha descrito que los episodios refractarios ocurren en entre el 10 y el 40% de los pacientes. Además, se han destacado factores de riesgo para el desarrollo de estas formas refractarias: la edad y la presencia de signos cardiológicos en el momento del diagnóstico. 

De hecho, los pacientes mayores de 60 años tienen mayor riesgo de desarrollar estas formas refractarias. 

Los signos cardiológicos en el momento del diagnóstico, como dolor torácico y/o cambios en el ritmo cardiaco, también pueden ser factores de desarrollo de formas persistentes de la enfermedad.  

La PTT refractaria es, por tanto, una forma persistente del episodio, durante la cual el paciente no responde a los tratamientos de primera línea. El objetivo de los profesionales sanitarios al inicio de estos ataques es elevar los niveles de plaquetas y ADAMTS13 en el torrente sanguíneo lo antes posible, para evitar complicaciones como secuelas neurológicas o cardiacas o incluso el coma.  

Por lo tanto, el tratamiento de estos episodios particulares es muy debatido por los especialistas y requiere una atención cuidadosa por parte del equipo asistencial, que identifica los protocolos de atención caso por caso en función del paciente, y puede incluir:  

• Inmunosupresores (rituximab, caplacizumab): estos tratamientos tienen como objetivo suprimir una o más funciones del sistema inmunitario y, en particular, tienen la capacidad de reducir sus efectos en el organismo. A menudo se utilizan como complemento de la plasmaféresis si ésta no es suficiente para la recuperación o si el paciente no responde bien a los corticosteroides.  
• Aumento del número de transfusiones plasmáticas: es posible pasar a realizar un recambio plasmático dos veces al día en lugar de una.  
• Esplenectomía: se trata de una intervención quirúrgica para extirpar el bazo, uno de los órganos del sistema inmunitario. El bazo es uno de los órganos del sistema inmunitario y se encarga de la inmunidad de las células sanguíneas y de su regulación. El bazo es también el lugar donde se forman ciertos anticuerpos. Esta operación se realiza al final del protocolo, a menudo cuando los corticosteroides y los inmunosupresores no son suficientemente eficaces para restablecer la salud del paciente y aliviar la crisis.  
• Inmunomoduladores: son tratamientos que influyen en la regulación del sistema inmunitario, como la vincristina o la ciclofosfamida. Estos fármacos figuraron históricamente entre los primeros tratamientos de eficacia probada para la PTT, y han sido sustituidos con el tiempo. Sin embargo, aún pueden utilizarse si fracasan otros tipos de terapia.  
• Inmunoadsorción: reservada al tratamiento de último recurso de las formas más graves, esta técnica permite filtrar el plasma del paciente para extraer determinados elementos del sistema inmunitario. Se trata de un sistema invasivo, y hasta la fecha se han realizado pocos estudios sobre este tipo de terapia. Sin embargo, se sigue mencionando en las recomendaciones de tratamiento de algunos países, como Francia.  

Los últimos estudios sobre el tema muestran que los tratamientos más prometedores en el manejo de las formas refractarias serían la combinación de plasmaféresis y el uso de inmunosupresores. Sin embargo, la investigación sigue su curso y la comunidad científica sigue tratando de reducir el riesgo de estas formas persistentes para mejorar el manejo y la calidad de vida de los pacientes.