Discinesias y distonías en Parkinson
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Buenos días,
En esta semana, vamos a tratar un poco más de lleno las discinesias y distonías en Párkinson, un efecto secundario y un síntoma que pueden invalidar o molestar mucho.
Espero sea útil.
Fuente de información : MEDICALIA
DISCINESIAS
Su aparición es el resultado de la combinación de la severidad de la lesión dopaminérgica y la administración intermitente crónica de Levodopa. Son movimientos involuntarios, normalmente coreiformes, pero también pueden manifestarse como distonías, mioclonus, tics y otros trastornos del movimiento (Tarsy D, 2005). Pueden producirse con cualquier fármaco antiparkinsoniano. Las principales son (Tarsy D, 2005; Olanow CW, 2001):
-Discinesias de pico de dosis
(discinesias “on”). Son las más frecuentes y las primeras en aparecer. Tienen lugar coincidiendo con el máximo efecto de la Levodopa, a los 60-90 minutos después de su administración. Su comienzo puede anunciar el desarrollo de fluctuaciones motoras. Su manejo tiene diferentes posibilidades (Tarsy D, 2005; Olanow CW, 2001; Horstink M, 2006):.En estadios iniciales puede ser útil reducir la dosis de Levodopa..Si el paciente recibe formulaciones de liberación retardada, cambiar a formulaciones de liberación estándar..Si el paciente está recibiendo medicación asociada a levodopa como selegilina, AD, o anticolinérgicos se debe considerar reducir su dosificación..Si este tipo de discinesia aparece al añadir un inhibidor de la COMT, es preciso reducir la dosis de Levodopa hasta el límite que permita el control de los síntomas. Si al reducir la dosis de Levodopa se consigue el control de las discinesias de pico de dosis, pero sin una respuesta “on”, debe valorarse añadir o incrementar AD porque las inducen con menos frecuencia. Si el paciente es sensible a cambios mínimos en la dosificación de Levodopa, se puede utilizar la formulación líquida de la misma. Finalmente, en pacientes con discinesias severas que no pueden regularse con ajustes de medicamentos, habrá que sopesar la posibilidad de intervención quirúrgica (B).
Discinesias bifásicas
(fenómeno discinesia-mejoría-discinesia ). Se producen coincidiendo con el aumento y caída de los niveles de Levodopa, por lo que las discinesias se presentan tanto al inicio como al final del intervalo entre dosis. Generalmente ocurren en pacientes con enfermedad avanzada y que ya han padecido la discinesia de pico de dosis. Los movimientos pueden ser coreicos, distónicos o ambos y suelen afectar a los miembros inferiores (lo que puede ayudar a orientar el diagnóstico), aunque en ocasiones el paciente experimenta discinesias en una pierna y al mismo tiempo parkinsonismo en la otra. A veces se asocian con fluctuaciones. Su manejo incluye (Wayne M, 2003; Tarsy D, 2005; Olanow CW, 2001; Horstink M, 2006):
-Aumentar la frecuencia de dosificación y dosis de formulaciones estándar de Levodopa si el paciente estaba con las retardadas con el objeto de ampliar el periodo “on”.
- Evitar formulaciones retardadas de levodopa.
- Retirar la Selegilina y los inhibidores de la COMT
- Valorar añadir AD y reducir la dosis de levodopa. Si ya tomaba AD, aumentar la dosis de levodopa.
- En aquellos pacientes en que no se consigue el control con ajustes terapéuticos, hay que valorar la posibilidad de cirugía (B).
No existen evidencias que apoyen el uso del cannabis en el manejo de las discinesias en la EP (Tarsy D, 2005; Carroll C.B, 2004). Hay estudios que señalan la utilidad de dosis bajas de Clozapina, pero sus efectos secundarios impiden su uso habitual (C) (Tarsy D, 2005; Durif F, 2004; Horstink M, 2006).
La amantadina puede ser útil durante unos meses para controlarlas, pero existe riesgo de efecto rebote a su retirada (A) (Tarsy D, 2005; Crosby N.J, 2003; Horstink M, 2006).
DISTONIA
-Distonía precoz matutina
(distonía del “off”) (Wayne M, 2003; Tarsy D, 2005; Olanow CW, 2001; Horstink M, 2006):
Las distonias son posturas más exageradas y mantenidas que las discinesias. La precoz matutina coincide con niveles bajos de Levodopa plasmática y está claramente relacionada con las fluctuaciones. Su manejo incluiría añadir una dosis nocturna de Levodopa en formulación retardada, o AD de acción prolongada. También puede manejarse una dosis de Levodopa de formulación estándar al despertar o AD durante la noche y no levantarse hasta que haga efecto. Otra posibilidad será el uso de toxina botulínica (D). Si ninguna de éstas opciones controla los síntomas, estaría indicada la valoración de cirugía (B).
-Distonía pico de dosis de Levodopa:
La terapia sería la propuesta para la discinesia de pico de dosis (Tarsy D, 2005).
- Distonía fin de dosis de Levodopa:
La estrategia terapéutica es igual a la del fenómeno wearing-off (Tarsy D, 2005).
- Acatisia:
Fenómeno que ocurre tras la dosis nocturna de levodopa, al disminuir bruscamente sus niveles. Su manejo se realiza administrando levodopa o AD antes de acostarse (Tarsy D, 2005).