Hemofilia, ¡todo lo que se necesita saber!

La hemofilia: definición

La hemofilia es un trastorno hemorrágico grave genético y hereditario. Existen dos tipos de hemofilia (A y B).

En contra de la imagen que suele asociarse a ellos, los hemofílicos no sangran más que los no hemofílicos. 

De hecho, un paciente con esta afección tendrá una deficiencia (ausencia o escasez) de un factor de coagulación (deficiencia de factor VIII para la hemofilia A y de factor IX para la hemofilia B). La coagulación es un proceso complejo en el que intervienen varias proteínas: los factores de coagulación. Estos factores están vinculados entre sí en una especie de reacción en cascada. Por lo tanto, los 13 factores son necesarios para una buena coagulación. Por eso, cuando hay una disfunción o deficiencia de estos factores, la sangre no se coagula y las hemorragias continúan. Las consecuencias pueden ser dramáticas, con sangrados muy importantes en caso de lesión o incluso hemorragias espontáneas como en las articulaciones u órganos vitales.

Este daño articular puede llegar a causar hemartrosis (derrame de sangre en las articulaciones). Esta complicación dará lugar a artropatías hemofílicas: destrucción del cartílago y, posteriormente, del hueso subyacente, causando dolor crónico, así como deformidades y rigidez articulares. El daño a un órgano vital como el cerebro puede tener consecuencias fatales. 

Sea cual sea el tipo de hemofilia (A o B), la causa es genética. Una mutación en el gen que codifica el factor VIII (para el tipo A) o el IX (para el tipo B) provocará un mal funcionamiento durante su síntesis. Estará totalmente ausente o en cantidad insuficiente para tener una acción eficaz.

Se dice que la mutación genética responsable de la hemofilia es recesiva y está ligada al cromosoma X. Esto significa que, para padecer la enfermedad, el paciente debe ser portador de la mutación deletérea en todos sus cromosomas X. Dado que los hombres sólo llevan uno de estos cromosomas (a diferencia de las mujeres, que tienen dos), se ven mucho más afectados por la enfermedad que las mujeres. Una mujer con hemofilia es una situación muy rara. De hecho, para que una mujer tenga hemofilia moderada o grave, su padre debe ser hemofílico y su madre debe transmitir su cromosoma X portador de la mutación. Una mujer con un solo cromosoma X portador de la mutación no estará enferma pero será portadora de la enfermedad (coagulación funcional, o trastorno menor, pero capaz de transmitirla).

Además, la hemofilia A es mucho más común que la B, ya que la primera afecta a un niño de cada 5.000 nacimientos frente a la segunda a uno de cada 30.000. 

Sin embargo, existen diferencias en la gravedad de la enfermedad. Esta diferencia se basa en la naturaleza de la mutación. Si la mutación provoca una ausencia total del factor, la gravedad será mayor que si la cantidad es reducida. Se estima que es grave en la mitad de los casos, leve en el 30 al 40% y normal en el resto.

También existen casos raros (uno de cada millón al año) de hemofilia adquirida espontánea. Se trata de un trastorno del sistema inmunitario que confunde moléculas propias (como el factor VIII, más raramente el IX) con sustancias extrañas. En esta situación, hombres y mujeres se ven igualmente afectados. El origen de la disfunción inmunitaria puede deberse a una enfermedad inmunitaria o a una patología maligna, aunque se desconoce en la mitad de los casos. 

Diagnóstico

La hemofilia suele diagnosticarse temprano (primer año de vida para las formas graves), en parte por su carácter hereditario y en parte por sus síntomas característicos. En el caso de las formas moderadas o menores, el diagnóstico puede hacerse más tarde.

Síntomas :

• hemorragias espontáneas
• hemorragias prolongadas tras un traumatismo o una intervención quirúrgica
• moretones
• hematomas 
• sangre en las articulaciones o los músculos 

Estos síntomas no se manifiestan en todas las formas de la enfermedad. Por ejemplo, una forma leve o menor no causará una hemorragia espontánea.

Si existe una sospecha clínica de hemofilia, será necesario realizar una serie de pruebas de coagulación. Tras un análisis de sangre del paciente, un aumento del TTPA (tiempo de tromboplastina parcial activado) es el primer signo de hemofilia (junto con el tiempo de protrombina, el fibrinógeno y el recuento de plaquetas, todos ellos normales). Posteriormente, un nivel de factor VIII y IX inferior al 40% confirmará el diagnóstico. En caso de sospecha de hemofilia A, también será necesario un ensayo del factor Willebrand (que protege al factor VIII) para hacer el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Willebrand y la hemofilia A.

Tratamientos

Los tratamientos para esta patología son tratamientos sustitutivos. Esto significa que consisten en inyectar el factor de coagulación deficiente (factor VIII para el tipo A y factor IX para el tipo B). Estos factores pueden proceder de la sangre humana (de un donante) o ser recombinantes (producidos por ingeniería genética). Estos últimos tienen la ventaja de limitar el riesgo de contaminación por parte del donante (VIH, hepatitis B, etc.).

Estos tratamientos de sustitución pueden administrarse como profilaxis (para prevenir las hemorragias en las formas graves y moderadas). Sin embargo, la vida de un factor de coagulación es relativamente corta. Por lo tanto, el paciente deberá recibir (por sí mismo o por el personal sanitario) inyecciones hasta varias veces a la semana, dependiendo de la rapidez con que el cuerpo las consuma. También pueden tomarse a la demanda (para formas menos graves o durante accidentes).

El principal problema de los factores de coagulación sustitutivos es la reacción del sistema inmunitario. De hecho, estos últimos desarrollarán anticuerpos dirigidos contra estos factores. Estos anticuerpos, llamados inhibidores, se agrupan en su objetivo para inactivarlo y atraer a otras células inmunitarias. Entonces se necesitarán dosis más altas de factor de coagulación para lograr la misma respuesta clínica.

También existe otro tratamiento para la hemofilia A de baja gravedad: la desmopresina. Esta molécula antidiurética también tiene la propiedad de obligar a las células a liberar el factor VIII y el factor Willebrand que contienen. Sin embargo, sus efectos pueden desaparecer con la administración repetida durante un periodo corto. Además, es necesario realizar una prueba terapéutica con Desmopresina ya que la respuesta a este tratamiento depende de cada persona.

Los proyectos futuros

La investigación se centra ahora en mejorar los tratamientos sustitutivos. Se están estudiando varios enfoques, incluido el aumento de la vida media de los factores de coagulación mediante su unión a proteínas con una vida media larga. Un ensayo realizado con IgG dio resultados prometedores: la vida media se multiplicó por tres o incluso por cinco. Una vida media más larga conduce a una mayor duración de la acción.

Los factores sin azúcar en su superficie limitarían su reconocimiento por el sistema inmunitario y, por tanto, los inhibidores.

Por último, la terapia génica permitiría corregir directamente las anomalías. En diciembre de 2011, se llevó a cabo un juicio concluyente. El gen que codifica el factor IX (tipo B) se envió al hígado (su lugar de síntesis) a través de un adenovirus. Los seis pacientes incluidos en el estudio no se curaron, pero la gravedad de su enfermedad se redujo. Cabe señalar que esta técnica sería mucho más difícil para el tipo A porque su gen es mucho más largo.

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