Decir “¡reacciona!” a una persona deprimida es inútil

Este tipo de intercambio con familiares y amigos es reportado tan a menudo por los pacientes que, eventualmente, los psiquiatras le han dado un nombre. Lo llaman el "síndrome Orangina", una alusión al eslogan de la marca de refrescos, "Sacúdeme, de lo contrario la pulpa se queda abajo"(n. del a. Orangina es una marca de Algeria por lo que sacudir en francés se puede traducir también por reaccionar)

Estas frases cortas se pronuncian más a menudo con benevolencia y empatía, con la intención de ayudar. A veces salen de la exasperación, o por el dolor que puede surgir en nosotros por la apatía de un ser querido, o de un colega. Sin embargo, rara vez parecen dar fruto. Peor aún, estos mismos pacientes explican muy bien cuán culpabilizantes y, en última instancia, contraproducentes pueden ser estos consejos y medidas cautelares.

La neurociencia hoy en día proporciona una mejor comprensión del por qué. Y debe animar al entorno de cada paciente a buscar otras maneras de ayudar a un ser querido afectado por la depresión.

Depresión, un estado de tristeza, pero no lo único

Es difícil para un no paciente imaginar la depresión. Cuando tratamos de hacerlo, las imágenes que surgen naturalmente son las de la tristeza. Sacamos recuerdos dolorosos de nuestra historia personal y tratamos - lo que a veces es difícil - de recordar nuestro estado de ánimo en ese momento. El cuadro de la depresión incluye la ansiedad, el estado de tristeza, es decir, - probablemente más cerca de la realidad experimentada por el paciente - el sufrimiento psicológico y el dolor moral.

Con pensamientos suicidas, este sufrimiento es la parte más visible de la depresión y probablemente la más "comprensible" para el entorno. De la misma manera que empatizamos por una lesión física, sufrimos con nuestros seres queridos que padecen un dolor moral, incluso cuando no entendemos la causa.

Pero la depresión no sólo se refleja en este exceso de los llamados efectos negativos. También se manifiesta en otro aspecto, que es igual de frecuente y grave: la falta de afectos positivos. Los psiquiatras tienen una jerga variada para describir los diferentes síntomas: la anhedonia o incapacidad para experimentar placer, la abalinización o abolición de la voluntad, apragmatismo o incapacidad para actuar, o atormia, pérdida de impulso vital.

"Sentirse cansado de repente" es pasajero, no una depresión

Cuando tratamos de imaginar estos síntomas, podemos recordar "sentirse cansados de repente", períodos de desánimo. Estas condiciones pueden haber resultado, en nuestro caso, de una infección, de una sobrecarga de trabajo o de noticias dolorosas. Afortunadamente, resultaron ser transitorios.

De hecho, cuando unos días de descanso no eran suficientes para salir de este estado, nuestros seres queridos estaban allí para "sacudirnos", empujarnos a actuar o "cambiar las ideas". Pero durante la depresión, las ideas no cambian a petición, como resultado de una simple distracción o mandato judicial... o incluso espontáneamente. El término rumia, uno de los síntomas de la depresión, define precisamente esta incapacidad para "cambiar las ideas", esta propensión a concentrarse en los mismos pensamientos negativos una y otra vez, para culparse por los mismos males. Con mucha frecuencia, el paciente con depresión es plenamente consciente de su condición. Sufre de ello, pero parece incapaz de cambiar su perspectiva.

Este segundo componente de la depresión, la falta de afectos positivos, no es necesariamente bien tratado por las terapias actuales. Los antidepresivos convencionales (incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) parecen ser más eficaces en la mayoría de los pacientes para tratar el primer componente, el exceso de afecto negativo, según la literatura científica.

Una enfermedad que afecta a las redes cerebrales involucradas en la motivación

Los últimos conocimientos en neurociencia sugieren que es una enfermedad de la motivación, es decir, que afecta a las redes cerebrales implicadas en la motivación. Si estos pacientes con depresión pudieran, si pudieran "hacer un esfuerzo", significaría.... que ya no están deprimidos.

Así como sería absurdo exigir a un paciente con diabetes que pida a su páncreas que "haga un esfuerzo", o a otro que se haya roto la pierna que sienta menos dolor o que corra, es absurdo exigir a un "enfermo de la motivación" que sea un poco más voluntario.

Hay varias maneras en las que un investigador puede abordar los mecanismos de la motivación. Así, es posible preguntarse por sus determinantes relacionadas con la genética o el medio ambiente, sus fundamentos neurobiológicos (a nivel microscópico de una célula y de sus receptores, los neurotransmisores), sus bases cerebrales (visibles a través de estudios de imagen, a nivel de un área cerebral, es decir, un centímetro) o aún de sus mecanismos cognitivos (relacionados con el funcionamiento del pensamiento).

El equipo de Neurociencia Cognitiva, Motivación Cerebral y Conducta del Instituto del Cerebro y la Médula Espinal Francés (ICM) está estudiando estos diferentes aspectos en pacientes. Utilizan la resonancia magnética funcional o la electrofisiología, teniendo en cuenta los medicamentos recetados.

En este enfoque, la motivación puede definirse como el conjunto de factores que determinan el comportamiento de un individuo, ya sea en términos de dirección: elige una acción antes que otra -por ejemplo, prepararse la cena en lugar de pedir una pizza- o en términos de intensidad: determina la cantidad de recursos que asigna a una acción, es decir, el esfuerzo que va a realizar o el tiempo que va a dedicar a ella.

Una confrontación entre beneficios y costos

Cuando tenemos que elegir entre varias acciones o decidir hacer un esfuerzo, nuestra decisión se basa en una confrontación entre dos elementos opuestos: por un lado, los beneficios, es decir, la recompensa que podemos obtener -pero también las pérdidas que podemos evitar- y, por otro, los costes, en particular la energía gastada o el esfuerzo requerido.

En este contexto, la noción de recompensa puede referirse a un bien material, por ejemplo un objeto, un alimento e incluso dinero, o, por el contrario, a un bien intangible, como el placer de sumergirse en un libro o la estima de los familiares. Del mismo modo, los costos pueden referirse tanto a los costos físicos como a los mentales.

Esta división en dos categorías de los determinantes de nuestras acciones es probablemente reductora, incluso simplista. Pero permite señalar el origen de un trastorno de la motivación como parte de uno de estos dos ejes principales: o bien una disminución de la sensibilidad a las recompensas o a las pérdidas (a la "zanahoria" o "palo" para utilizar esta imagen clásica), o bien un aumento de la sensibilidad al esfuerzo. Estos dos mecanismos pueden probablemente coexistir en el mismo paciente, en diferentes grados.

Tomemos el ejemplo de una persona que se enfrenta a la posibilidad de salir a encontrarse con sus amigos en un restaurante. Un paciente que sufre de depresión puede ser incapaz de hacerlo ya sea porque se elimina la perspectiva de recompensa (el placer de estar con sus seres queridos), o porque el costo de cada una de las acciones necesarias para llegar a los amigos se incrementa en casa - en otras palabras, el esfuerzo asociado con la toma de decisiones, el vestirse, el peinado y viajar la distancia hasta el restaurante se incrementa.

Cada decisión se convierte en una montaña a escalar

Muchos pacientes expresan sus dificultades precisamente en estos términos: la más mínima decisión, la más mínima acción, se convierten en montañas a escalar. De hecho, cada vez que le pedimos a un ser querido deprimido "intentarlo un poco", que haga un esfuerzo que nos parece mínimo, en realidad le pedimos que haga un ascenso fenomenal... cuando en realidad, no podrá disfrutar de la vista una vez que llegue a la cima, ¿podríamos añadir algo más a eso para hacer girar la metáfora?

En los últimos años, varios equipos de todo el mundo han intentado medir estos dos aspectos de la motivación, en la población general o en pacientes con un trastorno motivacional, como la depresión.

Lo que está en juego tan importante que una serie de argumentos parecen indicar que las bases cerebrales y químicas de cada uno son diferentes. Cuando calculamos el valor de la recompensa o el coste del esfuerzo, no son las mismas regiones cerebrales y ni probablemente los mismos neurotransmisores, estos mensajeros químicos entre neuronas, los que están trabajando.

Sin embargo, actualmente no existe una forma validada para que los psiquiatras puedan medir el peso de estos dos mecanismos en un paciente en su práctica diaria. Por el momento, estas evaluaciones se limitan a los pacientes que han seguido un protocolo de investigación y sólo son válidas a nivel de grupo.

Sin embargo, existe una gran posibilidad de que estos dos tipos principales de trastornos motivacionales puedan requerir intervenciones terapéuticas diferentes, ya sean medicamentos, estimulación cerebral como la estimulación magnética transcraneal o la terapia electroconvulsiva, o psicoterapia. En el futuro, probablemente será posible distinguir, en un ser querido que sufre de depresión, cuál de los dos mecanismos está involucrado. Mientras tanto, abstengámonos de abrumarla con un "si queremos, podemos".