Covid-19 y la diabetes, ¿pandemias interconectadas?

¿La diabetes aumenta el riesgo de infección por Covid-19?

Evaluación de la situación

La diabetes es una comorbilidad frecuentemente asociada con el Covid-19. Independientemente del tipo de diabetes (I o II), no existe realmente ningún estudio que compare directamente el sobreriesgo de infección de un diabético con respecto a un no diabético. En efecto, ciertos estudios comparan la gravedad de la forma del Covid-19 asociada a una diabetes, pero no atribuyen a los diabéticos un riesgo excesivo de infección por Covid-19, sea cual sea el tipo (asintomático, benigno, grave o severo).

¿La diabetes aumenta el riesgo de evolución a una forma grave?

Desde abril de 2020, la investigación ha ido avanzando y numerosos estudios han corroborado la existencia de un mayor riesgo de complicaciones en los diabéticos, lo cual se discute en el artículo de Carenity "Coronavirus y diabetes".

Un gran meta-análisis internacional informa de las comorbilidades encontradas en el momento de la admisión en 14.558 casos hospitalizados +/- graves:

Figura 1. Comorbilidades asociadas con el Covid-19 según un meta-análisis internacional (Singh AK y al. Diabetes Obes Metab. 2020)

En primer lugar, los pacientes infectados por Sars-Cov-2 son propensos a la hipertensión arterial, la diabetes se encuentra en segundo lugar y los antecedentes cardiovasculares en tercer lugar.

El riesgo de progresión a una forma grave en estos pacientes se incrementó en:

1) +286% en pacientes con insuficiencia renal crónica; 

2) +155% en pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares; 

3) +66% en pacientes con hipertensión arterial; 

4) +11% en pacientes con diabetes.

Fuente: Singh AK y al. Diabetes Obes Metab. 2020

Está claro que el terreno cardio metabólico es un factor de riesgo importante para el agravamiento. Cabe señalar que en los estudios sobre la diabetes asociada al Covid-19 se suele hacer referencia al riesgo de progresión a una forma grave o seria, más que al simple riesgo de infección.

En efecto, no hay relación entre la presencia de diabetes y el riesgo de infección por Covid-19. A priori, si consideramos a los no diabéticos y a los diabéticos, teniendo en cuenta la edad, la proporción de formas graves es cercana. Por otra parte, dentro de una población de diabéticos exclusivamente, la proporción de formas graves es mayor que la de formas leves de Covid-19. Estar infectado con Covid-19 cuando hay una diabetes preexistente significaría tener el doble de probabilidades de progresar a una forma grave. Los científicos señalan que en los pacientes (Covid-19 +), cuanto más graves son los síntomas clínicos, más probable es que sean diabéticos. Esto demuestra que la diabetes empeora la infección.

Figura 2. Título: Prevalencia de casos severos vs. no severos en pacientes con diabetes

Fuente: estudio Singh AK y al. Diabetes Obes Metab. 2020

Hiperglucemia inicial: ¿un factor predictivo grave?

La hiperglucemia inicial se refiere a los niveles anormalmente altos de glucosa o azúcar en el momento de la admisión en el hospital o en ayunas. En varios estudios se ha demostrado que es un factor de riesgo predictivo independiente de forma grave e incluso un factor de mortalidad.

Un estudio italiano "Pisa Covis-19, Coppelli A y al. Diabetes Care. 2020" comparó a los pacientes infectados con Sars-Cov-2 según su glucemia. El estudio fue monocéntrico e incluyó 271 pacientes del 20 de marzo al 30 de abril de 2020.

Estos 271 pacientes fueron divididos en 3 grupos:

• los pacientes con una glucemia normal en ayunas,
• los diabéticos conocidos +/- equilibrados,
• los pacientes sin diabetes conocida pero con hiperglucemia en ayunas. 

En este caso, el límite más elevado de la glucemia normal se fija en 1,40 g/l, lo que significa que un paciente se considera hiperglucémico si su glucemia supera los 1,40 g/l. El estudio pone en evidencia una diferencia significativa en la mortalidad según la hiperglucemia inicial "en ayunas", es decir, que por encima de una glucemia de 1,40 g/l, existe efectivamente un sobreriesgo de desarrollar una forma grave, o incluso un sobreriesgo de mortalidad.

En el grupo de pacientes sin diabetes conocida, se debe determinar el origen de la hiperglucemia. Hay varios tipos de hiperglucemia fuera de la diabetes: por ejemplo, existe la hiperglucemia inducida por el estrés, la hiperglucemia reactiva, pero a veces una diabetes desconocida puede revelarse con el Covid-19 por insulinorresistencia.

Se formula una hipótesis: este artículo sugiere la existencia de un efecto protector directo de ciertos antidiabéticos orales (ADO) sobre la gravedad de la infección, pero esto queda por verificar.

Un estudio chino va en esta dirección y también atribuye a la hiperglucemia inicial un carácter predictivo. En este estudio, los investigadores incluyeron únicamente pacientes con hiperglucemia inicial: fueron separados en 3 grupos de acuerdo con su glucemia en "ayunas".

A priori, ningún paciente tendría una diabetes conocida. Aquí, la hiperglucemia se sitúa a partir de 1,26 g/l, el umbral de definición de la diabetes propiamente dicha. El estudio revela que entre los que padecen hiperglucemia en ayunas, el 56% tiene un final fatal a causa de su infección por SARS COV-2. En este sentido, la hiperglucemia "en ayunas" sería un factor de riesgo de mortalidad independiente.

¿Cómo identificar los factores predictivos en los diabéticos?

El supuesto efecto protector de los antidiabéticos orales ha sido evocado por varios estudios. En un estudio de Nueva York, se trató de estudiar la mortalidad de los pacientes diabéticos (tipo 2) infectados con Sars-Cov-2, según su tratamiento antidiabético (insulinoterapia o antidiabéticos orales). El estudio incluyó 1279 pacientes del 11 de marzo al 7 de mayo de 2020.

Entre ellos se distinguían:

• los pacientes que toman antidiabéticos orales (ADO),
• los pacientes bajo insulinoterapia,
• los pacientes bajo tratamiento antidiabético mixto (insulina + ADO).

Los resultados muestran que los pacientes bajo insulinoterapia tienen un mayor riesgo de mortalidad, mientras que los que toman medicamentos antidiabéticos (ADO) tienen un menor riesgo. Los pacientes en tratamiento antidiabético mixto (insulina + ADO) tienen un riesgo intermedio.

La insulina no está implicada en el aumento del riesgo de mortalidad. Como recordatorio, la insulina es una hormona natural que se segrega continuamente en los individuos sanos y regula, entre otras cosas, los niveles de glucosa en la sangre.

En este estudio de Nueva York, lo que podría explicar el hecho de que los pacientes que reciben insulina corren un mayor riesgo de mortalidad sería que se trata de un perfil de pacientes en riesgo. En efecto, la insulinoterapia en los diabéticos de tipo 2 se recomienda como última línea de tratamiento después de la resistencia a los antidiabéticos orales de primera línea.

Por ende, los resultados podrían explicarse por la existencia de un cuadro clínico más complicado en los pacientes que reciben insulina. Estos pacientes tenderían a estar sujetos a más comorbilidades y complicaciones que otros debido a su diabetes de inicio más antiguo. No obstante, no se puede excluir la hipótesis de una función protectora de los ADO, pero queda por demostrar.

La diabetes, ¿qué responsabilidad tiene en la alteración del sistema inmunológico?

La existencia subyacente de una diabetes de tipo 1 o tipo 2 parece alterar el funcionamiento del sistema inmunológico.

En efecto, en 2003 se había demostrado que la diabetes se asociaba con un sobreriesgo de SARS (causado por el Sars-CoV-1): los pacientes con diabetes tenían tres veces más probabilidades de desarrollar una forma grave en ese momento. Además, en 2009, la diabetes estaba directamente vinculada a un riesgo de forma grave de gripe H1N1 y aumentaba de 3 a 4 veces el riesgo de que un paciente pasara a cuidados intensivos.

Hay que entender que un diabético no tiene un riesgo mayor de infectarse (al contrario de lo que hemos oído durante esta crisis), sino que este riesgo multiplica, para un diabético con Sars-Cov-2, la aparición de una forma grave.

Efectivamente, la susceptibilidad de los diabéticos a las infecciones es "conocida y enseñada desde hace mucho tiempo en las escuelas de medicina". La exposición de los tejidos a la hiperglucemia crónica (diabetes mal equilibrada) expondría a los pacientes a una disminución de la respuesta inmunológica, favoreciendo así el establecimiento de la infección. Las causas de este fenómeno no se han resuelto completamente, pero se han explorado varias pistas: un equipo de investigadores ha identificado, en pacientes con diabetes de tipo 2, un déficit de células inmunes particulares. En particular, un subtipo de linfocitos (glóbulos blancos) que participa en la eliminación de agentes infecciosos y células cancerosas está insuficientemente representado en estos pacientes.

No dudes en leer el artículo "Coronavirus y diabetes" donde encontrarás algunos consejos y enlaces útiles para hacer frente a esta crisis de salud como diabético/a.

¿Este artículo te ha sido útil?

¡Comparte tus sentimientos e interrogantes con la comunidad más abajo en los comentarios!

¡Cuidate!