Especial Parkinson avanzado: Duodopa

Buenos días,
Este mes vamos a tratar más detenidamente de un tratamiento de segunda línea llamado Duodopa, una alternativa más y muy eficaz para Parkinson avanzado. Este tratamiento ya fue consensuada su eficacia en un Congreso Internacional en Vancouver años atrás y que fue referencia en España en la IV reunión nacional de Parkinson avanzado. Podéis obtener más información de esta reunión en el siguiente enlace o debate abierto
https://member.carenity.es/foro/tratamiento-de-duodopa-parte-i/tratamiento-de-duodopa-parte-i-34725
Espero sea útil e interesante
FUENTE DE INFORMACIÓN: Curemos el Párkinson org
ESPECIAL PARKINSON AVANZADO. DUODOPA

Para hablar de la DUODOPA® (levodopa-carbidopa enteral) tenemos el privilegio de contar con María José Catalán, coordinadora de la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital Clínico San Carlos, en Madrid.

María José tiene mucha experiencia con Duodopa®, ha contribuido con diferentes publicaciones recientes al conocimiento sobre la respuesta a dicha terapia y ha tratado a más de 40 pacientes con la misma.

Buenos días María José, y ante todo muchas gracias por tu tiempo y disponibilidad.

¿Qué es la infusión de levodopa-carbidopa enteral (comercializada como Duodopa® en Europa y Duopa® en Estados Unidos; nos referiremos a Duodopa® durante toda la entrevista)?

Es una fórmula galénica de levodopa en suspensión micronizada en un gel espesante de carmelosa sódica. Aunque suene muy técnica esta frase, desde el punto de vista práctico consiste en la preparación de levodopa-carbidopa en un gel que facilita su absorción en el intestino delgado.

Se presenta en combinación de levodopa (20 mg/mL) y de un inhibidor de la dopadecarboxilasa, la carbidopa (5 mg/mL). Esta proporción de levodopa y carbidopa coincide con la proporción de estas dos sustancias en el Sinemet Plus®.

Se presenta en cartuchos de 100 mL (levodopa 2.000 mg /carbidopa 500 mg) que se ajustan a un sistema portátil para la infusión intraduodenal (bomba CADD-LegacyDuodopa) a través de una sonda. La colocación de la sonda enteral se efectúa a través de la técnica de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG).

La dosis total diaria de Duodopa® se compone de tres dosis ajustadas individualmente: dosis matinal, dosis de mantenimiento o dosis continua y dosis adicionales en bolo (dosis extra), administradas a lo largo de aproximadamente 16 horas (duración individualizada según requerimientos de cada paciente). Además de la administración durante el día, si está medicamente justificado, Duodopa® puede administrarse durante la noche.

¿Cuál es la explicación de que los pacientes mejoren?

Cuando la enfermedad de Parkinson evoluciona, aunque los pacientes mantengan una buena respuesta a levodopa, esta respuesta se hace fluctuante, es decir, los pacientes perciben una mejoría clínica coincidiendo con el efecto de la levodopa, pero antes de que tomen la siguiente dosis la respuesta se reduce y esto se percibe como empeoramiento de los síntomas, más torpeza motora y a veces aparición de síntomas no motores. Cuando esta situación clínica aparece, los neurólogos, según el paciente, sus requerimientos y el momento clínico de evolución, empleamos estrategias en el tratamiento para “estabilizar” la situación clínica. Estas estrategias, es importante saber que varían según muchos factores clínicos, no hay una mejor que otra, cada paciente puede requerir una estrategia distinta según su momento de evolución y otros factores.

En el caso de la Duodopa®, la mejoría se explica por dos circunstancias:

1.- La administración de la levodopa va a ser más constante, cada hora va a administrarse una dosis continua, por lo que el cerebro tendrá este recurso para producir dopamina de una forma más estable.

2.- La administración de Duodopa® en intestino delgado permite su absorción directa, saltándose la barrera gástrica que supone a veces un retardo en la absorción de levodopa por no permitir su avance al intestino delgado (el paciente con Parkinson presenta con frecuencia problemas de vaciamiento gástrico).

¿Qué pacientes se podrían beneficiar del tratamiento con Duodopa® y qué beneficios y durante cuánto tiempo cabría esperar los mismos?

Se pueden beneficiar todos los pacientes que no tengan una respuesta estable a la levodopa oral. Dado que es una terapia más compleja que los fármacos orales, antes de instaurarla debemos intentar mediante otros fármacos orales estabilizar la respuesta clínica, es decir, intentar que el paciente obtenga mejoría estable con el apoyo de otras medicaciones. No obstante, si hay dificultades en conseguir este objetivo en un paciente concreto o presenta efectos secundarios a algún fármaco, merece la pena instaurar tratamiento con Duodopa® y no posponerlo ya que aporta grandes ventajas en la funcionalidad y la calidad de vida de muchos pacientes.
Para tomar la decisión de indicar esta terapia a un paciente con enfermedad de Parkinson,

¿qué evaluación o pruebas hay que llevar a cabo?

La primera premisa más importante es que el paciente responda a la levodopa. Aunque esto pudiera parecer absurdo, a veces es difícil precisar si hay respuesta y la magnitud de la misma; tanto por parte del paciente como del neurólogo (que interpreta los síntomas según la información que proporciona el paciente). Si no hay evidencia de respuesta clara, es decir, el paciente no define situaciones clínicas diferenciales de on y off, es preciso hacer un test de levodopa para evaluar la respuesta. Este test es además una ayuda para el paciente, le proporciona de forma objetiva, delante del neurólogo, la respuesta clínica que puede esperar de la Duodopa®, anticipando que además esta respuesta será mas estable durante el día.

¿La edad supone alguna limitación?; ¿qué contraindicaciones o pacientes no serían susceptibles de tratar con Duodopa® y por qué?

La edad no supone una limitación para este tratamiento y ésta es una de sus mayores ventajas. Es importante valorar la situación cognitiva del paciente, si presenta un deterioro cognitivo moderado, hay que sopesar la ventaja de estabilidad de síntomas motores y el riesgo de que pueda manipular el sistema o incluso arrancarse la sonda. Si el deterioro cognitivo es avanzado creo que no debe contemplarse esta opción de tratamiento.

¿Qué beneficio consiguen los pacientes con este tratamiento?, ¿mejoran las complicaciones motoras, síntomas no motores y su calidad de vida y autonomía?, ¿cuáles?, ¿cuánto?

Con este tratamiento es esperable que mejoren “todos” los síntomas motores y no motores que mejoran con la levodopa oral, además esta mejoría será percibida por el paciente de forma más estable durante el día. Es importante saber que es posible también con tratamiento estable con Duodopa® tener periodos del día con menos beneficio o que el paciente se sienta algo peor; pero esta “fluctuación” va a ser menos frecuente y más suave que con levodopa oral; la duración del tiempo que el paciente está mal se reduce considerablemente. Esto hace que la calidad de vida mejore, ya que le permite al paciente mejorar y prolongar su autonomía. Con el tiempo también es frecuente que mejore el sueño y la autonomía durante la noche, incluso aunque la bomba no esté conectada en la noche.

En mi experiencia, la respuesta se optimiza y estabiliza, si el paciente evita administrarse “dosis extras” y permite que este tratamiento llegue al cerebro de una forma estable. Al principio, mientras se realizan los ajustes para encontrar la dosis óptima, quizás durante 1 ó 2 meses, el paciente se administrará las dosis extra que precise y esto será útil como información para que el neurólogo ajuste las dosis continua y matutina. Hay que evitar el fenómeno frecuente en algunos pacientes de administrarse dosis extra anticipando empeoramiento clínico. El paciente debe entrenarse y percibir de la forma más objetiva posible una reducción en la respuesta; no siempre que se encuentra peor o distinto tiene que ver con la enfermedad de Parkinson y su respuesta al tratamiento.

La duración del beneficio alcanzado con este tratamiento, si el paciente lo maneja bien según lo expuesto antes, solo está limitado por la evolución de la enfermedad. En sí mismo el tratamiento sigue siendo efectivo en el tiempo.

Otro aspecto importante son las discinesias. Depende de cada paciente y el manejo de la terapia por el neurólogo, que las discinesias puedan reducirse, incrementarse o mantenerse similares con respecto al tratamiento oral.
Desde mi experiencia, si se consigue que el paciente no se administre dosis extras, la respuesta estable permite pequeñas reducciones de dosis continua en el tiempo, que ayuda a reducir las discinesias, pero esto varia de un paciente a otro.

¿Tarda mucho tiempo en observarse el efecto de la terapia?

El efecto de la terapia se observa de una forma impactante ya el primer día, aunque aún no se hayan establecido las dosis definitivas. Es importante conocer que tras los primeros días, puede reducirse el espectacular efecto inicial, por diversas razones, y ¡debemos ser pacientes y no tirar la toalla!

A veces se retiran otros fármacos al poner Duodopa® y el cerebro puede notar su falta durante un periodo. Esto es atribuible sobre todo a los agonistas dopaminérgicos. Algunos neurólogos sólo los reducen sin retirarlos; en mi experiencia su retirada (si no hay riesgos esperables de deprivación) permite ajustar mejor las dosis de Duodopa® aunque pueda pasarse un periodo de 1-2 semanas menos estable.

Es importante que el paciente conozca que por una u otra razón, después de una mejoría importante los primeros días, el efecto puede decaer, lo que significa que el ajuste de dosis no es inmediato y requiere algo más de tiempo. No obstante, en mi experiencia, en 1-2 meses el ajuste esta aceptablemente estabilizado.

Con respecto a la cirugía del Parkinson (estimulación cerebral profunda) y la infusión de apomorfina, ¿qué ventajas y desventajas ofrece Duodopa®?

No es tarea fácil la comparación, en ciertos aspectos son terapias muy distintas y por tanto no fáciles de comparar. En líneas generales, sobre la infusión de apomorfina tiene la ventaja para el paciente de mayor facilidad de puesta en marcha cada día, aunque la implantación del sistema para Duodopa® sea más complicado que para apomorfina, que sólo requiere empezar a inyectarse el fármaco. La Duodopa® es más segura, sobre todo en pacientes con alteración cognitiva, en cuanto a la aparición de alucinaciones u otras complicaciones psiquiátricas. También permite reducir mas el resto de fármacos antiparkinsonianos, incluso manejar sólo la Duodopa® en monoterapia, reduciendo así efectos secundarios de otros fármacos. La terapia con Duodopa® tiene problemas con el sistema de infusión y el estoma (infección, granulomas, etc.); la apomorfina produce con frecuencia nódulos subcutáneos.

Con respecto a la estimulación cerebral profunda tiene la ventaja de ser una técnica menos invasiva, aunque el paciente operado lleva internalizado los electrodos y neuroestimulador y el paciente con Duodopa® lleva todo el dispositivo externamente.

Una vez que se decide que el paciente es candidato a Duodopa®, ¿qué se hace?, ¿la fase de prueba por sonda nasoyeyunal es obligatoria?, ¿la fase de optimización para ver la respuesta a la medicación requiere siempre de hospitalización o se puede hacer ambulatoriamente?

Bajo mi punto de vista, la fase de prueba con sonda nasoyeyunal debe realizarse, ya que permite realizar una primera aproximación del ajuste de dosis y le proporciona al paciente experiencia para poder decidir de una forma mas objetiva la implantación de este tratamiento.

En el Hospital Clínico esta optimización la hacemos con el paciente hospitalizado, aunque hay grupos que lo realizan ambulatoriamente. Creo que esto depende de los recursos y la experiencia y cualquiera de las dos opciones es buena.
Centrándonos en el dispositivo de infusión,

¿qué componentes tenemos que tener en cuenta?

Durante el periodo de prueba, el tubo nasoduodenal y la bomba a la que va conectado. Tras realizar la gastrostomía percutánea endoscópica (PEG), el catéter permanente y la bomba a la que va conectado. Los pacientes y cuidadores deben familiarizarse con los conectores del catéter y la bomba, ya que deben manipularlos a diario para su conexión, lavado del sistema y desconexión.

Con respecto a la gastrostomía, ¿en qué consiste la intervención?

En hacer un pequeño orificio en el abdomen superior para la implantación de un catéter permanente cuyo extremo se coloca en el intestino delgado (duodeno-yeyuno).

Es una técnica bien conocida por gastroenterólogos que se dedican a endoscopias y suele realizarse con sedación para mejor tolerancia del procedimiento por parte del paciente.

Requiere reposo posterior no superior a 24 horas.

¿Se puede regular un flujo diferente en distintos momentos del día según las necesidades?

En la actualidad, con los recursos disponibles, si el paciente precisa diferente flujo de medicación durante el día, podemos resolverlo mediante dos bombas programadas para cada periodo; el paciente o el cuidador cambiará la bomba durante el día.

¿Cuáles son los efectos secundarios más frecuentes?, ¿con qué frecuencia aparecen?, ¿qué pacientes son más susceptibles de desarrollarlos?

Los problemas más frecuentes están relacionados con el estoma o el dispositivo, y ocurren en más de la mitad de los pacientes a lo largo del tiempo.

Es importante cuidar la higiene del estoma, de esta forma se previenen infecciones. No obstante con cierta frecuencia aparecen granulomas (tejido de granulación que aparece como reacción a un cuerpo extraño) para los que hay tipos de piel mas susceptibles. La limpieza del estoma debe realizarse con clorhexidina, no se recomienda rotar la sonda, solo movilizar de dentro a afuera. En cuanto al dispositivo pueden producirse migraciones de sonda interna, anudamientos u obstrucción que solo se resuelven con el recambio del sistema.

Centrándonos en los problemas de pérdida de peso y riesgo de polineuropatía,

¿qué medidas debemos tomar sobre su manejo?

La perdida de peso es frecuente aunque no está bien establecida su causa. El riesgo de polineuropatía es bajo; se ha relacionado al menos en algunos casos con déficit de vitaminas del complejo B, por lo que se deben realizar analíticas periódicas y si las cifras están bajas administrar suplementos vitamínicos. Si se sospecha neuropatía hay que realizar EMG y valorar la suspensión del tratamiento, aunque no siempre es imprescindible.

¿Cómo es la respuesta al tratamiento a largo plazo?, ¿hay muchos pacientes que abandonan?, ¿cuáles son los motivos más frecuentes?

La respuesta al tratamiento se mantiene a largo plazo, condicionada a la evolución de la enfermedad. Por ello es importante tener en cuenta que cuanto mas retrasemos el tratamiento menor será la el periodo de beneficio del paciente. Este hecho es resaltable ya que no es infrecuente que se demore la indicación de Duodopa® retrasándolo a periodos muy avanzados de la enfermedad.

La tasa de abandono es alta, con mayor frecuencia por complicaciones del estoma o el dispositivo. Un porcentaje de abandonos se debe a insuficiente satisfacción del paciente con el beneficio terapéutico, por ello es importante trabajar las expectativas antes para que sean lo más reales posibles.
Si un paciente recibe Duodopa®,

¿qué pasa con el resto de tratamientos para el párkinson?, ¿se suspenden habitualmente?

Esto depende y varía de unos neurólogos a otros. En mi experiencia el tratamiento con Duodopa® tiene la gran ventaja de poder administrarse en monoterapia, pero algunos neurólogos mantienen dosis bajas de agonistas dopaminérgicos u otros fármacos.

¿Podría utilizarse Duodopa® en pacientes con estimulación cerebral profunda?

Si puede utilizarse si tras optimización de la programación de los electrodos el paciente tiene una mejoría insuficiente y fluctuaciones motoras con los fármacos orales.

Pensando en el acceso de los pacientes con párkinson de España a las diferentes terapias,

¿en qué sitios y por quién se puede recibir el tratamiento con Duodopa®?

El tratamiento con Duodopa® se aplica en todo el territorio nacional, si bien hay neurólogos con mas experiencia y hospitales donde la dirección pone muchas trabas por el alto coste de esta medicación.

¿Es importante la figura del cuidador?, ¿cambia el estado del cuidador en aquellos pacientes tratados con Duodopa®?

Aunque hay pacientes que pueden manejar el sistema de forma independiente, en general se recomienda que para instaurar este tratamiento el paciente tenga un cuidador que se familiarice con el manejo del sistema de infusión, lavados de sonda y cuidados del estoma.

Algunos estudios demuestran mejoras en calidad de vida del cuidador, otros no perciben cambios.

En general, ¿qué es lo más relevante en cuanto a la Duodopa® en base a tu experiencia?

Permite mejorar la respuesta al tratamiento de muchos pacientes proporcionándoles más autonomía y mejor calidad de vida.

Se está investigando sobre una nueva bomba más pequeña y que permita programar por ejemplo flujos a diferentes ritmos de infusión (por ejemplo, más ritmo de infusión a la tarde para evitar momentos off) ¿qué nos podrías contar sobre esto?

Será importante familiarizarnos con esta nueva bomba, creo que va a ser de mucha ayuda para algunos pacientes y situaciones clínicas. Espero que podamos disponer pronto de ella.

Finalmente, decir que uno de los inconvenientes de la administración de levodopa en infusión es la necesidad de llevar a cabo un procedimiento quirúrgico como es colocar una PEG (tubo de gastrostomía, es decir, que comunica el estómago al exterior). Como alternativa se está investigando con infusión de levodopa continua pero subcutánea. ¿Qué nos podrías decir sobre esta forma de administrar la levodopa?, ¿la veremos piensas en un futuro?

Seguro que va a ser una ventaja para algunos pacientes, al menos dispondremos de una opción terapéutica más para seguir trabajando en la mejoría clínica de la enfermedad. Tengo la esperanza de que la veamos en el futuro, aún hay que tener paciencia y esperar....

Muchas gracias por todo, María José. Ha sido un placer contar contigo. Estoy convencido que todo lo hablado será muy interesante y útil para los pacientes