EPOC: saber más

¿Qué es la EPOC?

Definición

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (o EPOC) es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias (especialmente de los bronquios). Conduce a una obstrucción permanente y progresiva de las vías respiratorias, provocando dificultades para respirar y está asociada a la destrucción del parénquima pulmonar denominado enfisema.

Se debe principalmente al tabaquismo (activo o pasivo) y evoluciona en varias etapas. Comienza con una bronquitis crónica simple, que se convierte en bronquitis obstructiva crónica y termina con un enfisema (es decir, la destrucción del revestimiento de los alvéolos pulmonares).

Se produce entonces una interrupción del intercambio de gases, lo que conduce a un daño muscular respiratorio asociado a la insuficiencia respiratoria, a la hipertensión arterial pulmonar y a efectos sistémicos (en todo el cuerpo) como la osteoporosis y la depresión.

Existen diferentes estadios de la EPOC según el grado de gravedad de la enfermedad:

• Estadio 1: leve, FEV1 ≥ 80%, las pruebas de función respiratoria son prácticamente normales.
• Estadio 2: moderado, 50% ≤ FEV1 < 79%
• Estadio 3: grave, 30% ≤ FEV1 < 49%. Los síntomas son más frecuentes.
• Estadio 4: muy grave, FEV1 < 30% del valor previsto o entre 30 y 50% cuando se acompaña de insuficiencia respiratoria (disminución de la cantidad de oxígeno en sangre), o aumento de los niveles de dióxido de carbono en sangre.

La capacidad vital (CV) y el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) se miden mediante espirometría (prueba respiratoria).

¿La EPOC es común?

La EPOC es una enfermedad común, aunque a menudo infradiagnosticada. Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), 251 millones de personas tenían EPOC en 2016 y podría convertirse en la tercera causa de muerte en el mundo para 2030.

Según cifras del 2020 en España, afecta unos 2,9 millones de personas (pero estas cifras están probablemente subestimadas debido al retraso en el diagnóstico).

Históricamente, la EPOC ha afectado con más frecuencia a los hombres que a las mujeres, pero hoy en día afecta a casi tantos hombres como mujeres. Esto se debe principalmente a un aumento del tabaquismo femenino.

Su mortalidad es elevada (se estima en unas 29.000 muertes al año).

Síntomas y complicaciones de la EPOC

La EPOC es una enfermedad de desarrollo lento e insidioso. Por ello, a menudo se subestima. Sus principales síntomas son la tos, la expectoraciones frecuentes (esputo con mucosidad) y la disnea (dificultad para respirar) de grado variable según el estadio de la enfermedad. Estos síntomas suelen aparecer alrededor de los 40-50 años.

Según la escala del MMRC (Modified Medical Research Council), hay 5 estadios:

• estadio 0: disnea por esfuerzos sostenidos (subir 2 pisos);
• estadio 1: disnea al caminar rápido o en pendientes;
• estadio 2: disnea al caminar en terreno llano siguiendo a alguien de su edad;
• estadio 3: disnea que obliga a detenerse para recuperar el aliento después de unos minutos o de un centenar de metros en terreno llano;
• estadio 4: disnea al menor esfuerzo.

Estas diferentes fases de la evolución de la enfermedad pueden intercalarse con periodos de exacerbaciones: es decir, empeoramiento de la tos, de los esputos y, sobre todo, de la disnea. Pueden requerir atención médica de urgencia o incluso hospitalización y pueden provocar la muerte (sobreinfección, descompensación respiratoria, etc.).

Además, el paciente con EPOC suele tener numerosas comorbilidades (es decir, patologías asociadas a la enfermedad principal). Pueden ser de naturaleza cardíaca (por ejemplo, hipertensión), metabólica (por ejemplo, desnutrición o pérdida de peso), muscular (por ejemplo, debilidad muscular periférica), esquelética (por ejemplo, osteoporosis) y neurológica (por ejemplo, ansiedad, depresión). Estas comorbilidades estarían asociadas a todos los eventos inflamatorios provocados por la EPOC: se habla de estrés oxidativo (agresión de las células del organismo por moléculas oxidantes).

Causas y factores de riesgo de la EPOC

El tabaco (exposición activa o pasiva, incluido el tabaquismo pasivo en el útero) es el principal factor de riesgo y se considera responsable del 80% de los casos de EPOC.

También entran en juego otros factores de riesgo, especialmente en el desencadenamiento y el agravamiento de los síntomas:

• la contaminación del aire interior, con, por ejemplo, el uso de combustibles para la cocina y la calefacción (monóxido de carbono o CO), pero también la presencia de mohos;
• la contaminación del aire atmosférico exterior (monóxido de carbono, compuestos orgánicos volátiles, ozono, dióxido de nitrógeno, partículas finas...)
• la exposición profesional a polvos (sílice, carbón) y productos químicos (vapores, irritantes y humo);
• las infecciones frecuentes de las vías respiratorias inferiores durante la infancia (bronquitis, bronquiolitis, gripe y neumonía);
• el uso de inhalantes como el cannabis.

Diagnóstico de la EPOC

El diagnóstico de la EPOC puede hacerse en un fumador si:

• si uno de los siguientes signos está presente: tos y expectoración diarias, (> 2-3 meses al año), disnea persistente y progresiva, que aparece o empeora con el esfuerzo o después de una bronquitis;
• la persona está expuesta (en el trabajo o en casa) a sustancias tóxicas o irritantes, incluido el tabaco
• el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) del paciente se reduce.

El diagnóstico se basa entonces en la exploración funcional respiratoria (EFR). Esto se lleva a cabo con la ayuda de un espirómetro: es un dispositivo electrónico equipado con una boquilla en la que el paciente sopla. Este método permite evaluar los volúmenes respiratorios movilizables de un individuo y poner de manifiesto un trastorno ventilatorio obstructivo casi irreversible en el caso de la EPOC.

A continuación, señalamos :

• una disminución del FEV1 (volumen espiratorio forzado en un segundo): tiene un valor pronóstico y permite estimar el estadio de evolución de la enfermedad;
• un índice de Tiffeneau igual a la relación entre el FEVV1 y la capacidad vital (CV)* en porcentaje (FEV1/CV) < 70%.

* La capacidad vital (CV) es la cantidad máxima de aire que una persona puede expulsar de los pulmones tras una inspiración máxima.

La EFR se completa por una pletismografía, la cual permite medir el volumen de aire no movilizable en los pulmones. Debido al enfisema existe un atrapamiento de aire que induce a la distensión pulmonar (aumento de la capacidad pulmonar total).
Debe realizarse una radiografía torácica: a menudo muestra una distensión torácica y una rarefacción de la red vascular que es un signo de enfisema. También permite la búsqueda de patologías comunes en los fumadores, como el cáncer broncopulmonar o las anomalías cardíacas.

¿Crees que tiene síntomas de EPOC? ¡No dudes en hablar con tu médico de cabecera!

Los tratamientos de la EPOC

Los objetivos del tratamiento de la EPOC son prevenir la progresión de la enfermedad. También ayudan a aliviar los síntomas, mejorar la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida, y permiten prevenir y tratar las complicaciones y las exacerbaciones. También ayudan a reducir la mortalidad por EPOC.

Medidas preventivas comunes a todos los estadios de la enfermedad

El primer paso en el tratamiento de la EPOC es reducir o detener los factores de riesgo. El abandono del tabaco es esencial y debe iniciarse lo antes posible (es el principal tratamiento para el descenso del FEV1).

La evaluación de la dependencia del tabaquismo puede realizarse mediante el cuestionario de Fageström. También existen tratamientos farmacológicos: los sustitutos de la nicotina se presentan en muchas formas diferentes (comprimidos, chicles, pastillas, parches, inhaladores, aerosoles nasales, etc.) y son reembolsados por la seguridad social (con receta). Si los factores ansioso-depresivos y las conductas adictivas se asocian al consumo de tabaco, se pueden considerar medicamentos como la vareniclina (Champix®) o el bupropión (Zyban®). La terapia cognitivo-conductual (TCC) o la hipnosis también son una opción. Por último, el apoyo psicológico puede ser muy útil para ayudar a dejar de fumar.

Además, es importante prevenir la aparición de episodios infecciosos. Para ello, es importante limpiarse las manos con regularidad y cuidado, mantener la boca y los dientes en buen estado, lavar las fosas nasales y limpiar y descontaminar el entorno y el equipo con regularidad. Se recomienda la vacunación antigripal cada año y la vacunación neumocócica cada 5 años.

Evitar la exposición a contaminantes, sustancias tóxicas e irritantes, sean o no profesionales (sílice, polvo de carbón, polvo de plantas, mohos, etc.) también forma parte de las medidas preventivas comunes a todas las fases de la enfermedad. Es posible pedir el consejo de un médico especialista. También es importante ventilar el interior con regularidad (especialmente después de utilizar productos químicos durante la limpieza).

Tratamiento sintomático de la EPOC

Además de estas medidas preventivas, se prescribe un tratamiento farmacológico de los síntomas. Este difiere según el estadio de la enfermedad y se recomienda generalmente:

• inhalación de un broncodilatador de acción corta* a demanda, en cualquier fase de la enfermedad;
• broncodilatador de acción prolongada** inhalado 2 veces al día desde el estadio 2 (moderado) hasta el estadio 4 (muy grave);
• inhalación 2 veces al día de una combinación fija de corticosteroides y un broncodilatador de acción prolongada***, desde el estadio 3 (grave) hasta el estadio 4 (muy grave).

Por último, debe considerarse la oxigenoterapia a largo plazo si el estadio es el 4 (muy grave) y si hay insuficiencia respiratoria crónica (IRC).

Hay que tener en cuenta que también existen β2-agonistas (que provocan dilatación bronquial) de muy larga duración de acción, como el indacaterol (Onbrez®) y el olodaterol (Striverdi®), y anticolinérgicos, como el glicopirronio (Seebri®), el umeclidinio (Incruse®) y el tiotropio (Spiriva®) de muy larga duración de acción. Deben administrarse una vez al día.

Un β2-agonista también puede combinarse con un anticolinérgico: de acción corta como el ipratropio combinado con fenoterol, o de acción muy prolongada como el umeclidinio combinado con vilanterol (Anoro®), el glicopirronio combinado con indacaterol (Ultibro®) y el tiotropio combinado con olodaterol (Spiolto®).

Por último, también existe una combinación de agonistas β2 y corticosteroides de acción muy prolongada, como el vilanterol combinado con fluticasona (Relvar®) que se utiliza una vez al día.

La rehabilitación respiratoria tiene como objetivo reducir la disnea, reducir la discapacidad, aumentar la independencia y mejorar la calidad de vida. Consiste en el reentrenamiento al esfuerzo mediante ejercicios ventilatorios y musculares (bicicleta ergométrica, cinta de correr o máquina de remo) y fisioterapia respiratoria que permite el drenaje bronquial. Puede tener lugar en un hospital, en centros especializados o en casa.

En los casos muy graves de la enfermedad (presión parcial arterial de oxígeno PaO2 ≤ 55 mmHg o PaO2 ≤ 60 mmHg asociada a una insuficiencia cardíaca derecha, a una hipertensión arterial pulmonar, a un aumento del número de glóbulos rojos o a una poliglobulia, o a una disminución de la saturación de oxígeno por la noche (llamada desaturación nocturna), se puede considerar una oxigenoterapia a largo plazo (> 3 meses) a un ritmo de al menos 15h/d. Mejora la calidad de vida del paciente y reduce el número de exacerbaciones, pero no cambia el pronóstico de la EPOC. Consiste en hacer respirar al paciente una mezcla de gases más rica en oxígeno (O2) que el aire ambiente. El objetivo es mantener:

• una PaO2 > 60 mmHg. Los valores normales están entre 80 y 100 mmHg);
• una saturación de oxígeno de la hemoglobina (la proteína de los glóbulos rojos que une el oxígeno u O2) en la sangre arterial SaO2 ≥ 90%. El valor normal es > 95%.

No deben utilizarse mucolíticos (también llamados diluyentes bronquiales o expectorantes). En efecto, estos medicamentos aumentan el volumen de las secreciones bronquiales (moco) y pueden aumentar la obstrucción bronquial si el paciente tiene dificultades para expectorar.
Del mismo modo, los antitusivos (contra la tos) no están indicados en la EPOC porque la tos debe respetarse y utilizarse con técnicas de fisioterapia para drenar la hipersecreción bronquial.

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC

Una exacerbación de la EPOC es un empeoramiento de los síntomas que lleva a una consulta de urgencia. La mayoría de las veces está relacionada con una infección de las vías respiratorias.

En ausencia de criterios agravantes (disnea en reposo, cianosis, trastornos de la conciencia, etc.), se trata al paciente de forma ambulatoria (sin hospitalización, durante unas horas), recurriendo al médico de cabecera o al neumólogo, y luego se adapta el tratamiento (con un aumento del tratamiento broncodilatador si es necesario).
Se puede utilizar terapia con antibióticos y fisioterapia para el drenaje bronquial.

En caso de signos de gravedad (con FEV1 < 30% y presión parcial de oxígeno o PaO2 < 60 mmHg) o de empeoramiento secundario, el tratamiento debe hacerse urgentemente en el hospital.

Se aplica oxigenoterapia para conseguir una saturación de oxígeno o SaO2 > 90%, tratamiento farmacológico mediante antibioterapia durante 7 a 14 días, broncodilatadores en nebulización o nebulización y fisioterapia para el drenaje bronquial. Los corticosteroides no se utilizan sistemáticamente.

Vivir con la EPOC

Seguimiento de la enfermedad

El control clínico, el ritmo y la organización del seguimiento entre el médico de cabecera, el neumólogo y otros profesionales de la salud dependen del estadio de la enfermedad y de las comorbilidades asociadas (desnutrición, ansiedad, depresión, enfermedad cardiovascular...).

En los estadios 1 y 2, el médico de cabecera debe ser consultado una o dos veces al año y, si es necesario, se puede pedir la opinión del neumólogo.

Para el estadio 3, el médico de cabecera debe ser consultado cada 3 meses y el neumólogo una vez al año. Para el estadio 4, se recomienda una visita mensual al médico de cabecera y una visita al neumólogo cada 6 meses. Por supuesto, estas visitas deben adaptarse en función de las necesidades.

La evaluación clínica es necesaria en todas las fases de la enfermedad (tabaquismo, exposición a sustancias tóxicas, tolerancia y cumplimiento del tratamiento, técnicas de uso de los dispositivos de inhalación, etc.). La participación de otros profesionales (fisioterapeuta, cardiólogo, psicólogo, nutricionista, etc.) puede ser útil. Si el paciente no ha dejado de fumar, es aconsejable consultar a un médico especialista o acudir a un centro de rehabilitacion de tabaquismo.

A partir del estadio 2, se establece un programa de rehabilitación respiratoria.

A partir de los estadios 3 y 4, se evalúa la necesidad de oxigenoterapia a largo plazo (OLP) y/o ventilación no invasiva (VNI).

Por último, se realiza una evaluación global, teniendo en cuenta las necesidades y expectativas de los pacientes, estimando la puntuación de disnea* y realizando una prueba de marcha de 6 minutos por el neumólogo o el médico de medicina física y rehabilitación.

*La escala mMRC estima la puntuación de disnea igual a :

• 0 si el paciente se queda sin aliento sólo por esfuerzos intensos;
•  si el paciente se queda sin aliento cuando se apresura o sube una pequeña cuesta;
• 2 si el paciente camina en terreno llano más lentamente que los sujetos de su edad o tiene que detenerse mientras camina a su ritmo en terreno llano;
• 3 si el paciente tiene que detenerse después de 100 m o unos minutos de marcha;
• 4 si el paciente se queda demasiado sin aliento como para salir de casa.

El ritmo de las exploraciones funcionales respiratorias (EFR) se adaptarán al estado del paciente. También debe realizarse un análisis de gases en sangre si hay un empeoramiento de la EPOC. A partir del estadio 3, debe realizarse una vez al año un hemograma o recuento sanguíneo, que incluya una evaluación del número de plaquetas, para evaluar la presencia de policitemia (demasiados glóbulos rojos) o anemia (insuficiente hemoglobina) o desnutrición.

Seguimiento de los tratamientos

Para controlar la eficacia del tratamiento, hay que evaluar la frecuencia, la intensidad y la duración de las exacerbaciones (aumento de la tos, esputo verdoso y disnea). Su origen es principalmente infeccioso, pero también están relacionadas con la contaminación o la insuficiencia cardíaca derecha.

Además, es necesario un seguimiento clínico para prevenir los diversos efectos adversos de los tratamientos inhalados:

• los β2-agonistas pueden causar taquicardia y temblores;
• los anticolinérgicos pueden provocar sequedad bucal, taquicardia, palpitaciones y, raramente, síntomas prostáticos. También pueden favorecer o agravar el glaucoma. Por lo tanto, hay que tener cuidado con las salpicaduras en los ojos y lavarse las manos después de usar el medicamento;
• los corticosteroides inhalados pueden provocar candidiasis orofaríngea y voz ronca: es importante enjuagar la boca después de su uso;
• la oxigenoterapia puede provocar sequedad nasal, oral y ocular: se recomienda el uso de un humidificador. Además, este aparato es muy fácilmente inflamable: por lo tanto, está prohibido fumar o estar cerca de las llamas (chimenea, por ejemplo). También es importante comprobar que la mascarilla es hermética y evitar la aplicación de pomadas o cremas en la cara;
• por último, las benzodiacepinas (Lexomil®, Xanax®, Valium®) están contraindicadas en el tratamiento de la EPOC porque pueden aumentar los problemas respiratorios.

Educación terapeutica del paciente

El objetivo de la educación terapéutica de los pacientes es hacerlos más independientes, mejorar su calidad de vida y reducir la aparición de exacerbaciones. Es una parte integral de la rehabilitación respiratoria y es esencial en todos los estadios de la enfermedad.

Su objetivo es mejorar la comprensión del paciente sobre su enfermedad y su tratamiento, y así mejorar la adherencia al tratamiento para frenar la progresión de la enfermedad. Gracias a la ETP, los pacientes conocen los efectos indeseables de sus tratamientos, pero también cómo evitarlos.
Saben reconocer precozmente los síntomas que anuncian una exacerbación (aumento de la disnea, purulencia del esputo y tos) y cómo ponerles remedio.

Además, la educación terapéutica permite al paciente comprender la importancia de dejar de fumar, reconocer su dependencia y conocer los numerosos tratamientos y estructuras de apoyo disponibles para facilitar este abandono.

La ETP permite recordar y poner en marcha medidas preventivas como: la exposición a contaminantes y tóxicos, la vacunación antigripal (anual) y la vacunación antineumocócica (cada 5 años)...

Por último, la educación terapéutica permite que el paciente adquiera técnicas de inhalación y de depuración bronquial para garantizar el uso adecuado de los dispositivos médicos asociados a los tratamientos inhalados.

Actividades físicas (AF) y alimentación

Para frenar la progresión de la EPOC y limitar su impacto en la calidad de vida, se recomienda adoptar un estilo de vida saludable.

Las medidas dietéticas son importantes para evitar la pérdida de peso, o incluso la desnutrición, que podría agravar la enfermedad. Por el contrario, el sobrepeso favorece la falta de aire.
Se recomienda una dieta equilibrada, rica en proteínas, fibras y antioxidantes y baja en grasas, sal (especialmente cuando se toman corticoides) y azúcar, que debe adaptarse a las necesidades nutricionales del paciente.

La actividad física (AF) es un componente esencial de la rehabilitación respiratoria y ayuda a frenar la progresión de la enfermedad, además de los tratamientos farmacológicos. Reduce la fatiga y la ansiedad y aumenta el rendimiento muscular y la calidad de vida. También ayuda a mejorar la capacidad cardiovascular, aumentar la oxigenación muscular y la tolerancia al esfuerzo.

Es aconsejable concertar una cita previa con el médico de cabecera para determinar la actividad física más adecuada a tu situación personal. También puede ser necesaria una evaluación médica inicial, especialmente para los pacientes con factores de riesgo cardiovascular.

Existen diferentes tipos de actividad física:

• actividad física de resistencia: reduce la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la disnea y la producción de lactato en sangre.
• actividad física de fortalecimiento muscular: mejora la fuerza muscular (especialmente en los miembros inferiores).

Lo ideal es combinar estos dos tipos de actividad física.

Se recomienda que los pacientes con EPOC realicen una actividad física de ligera a moderada (caminar, subir escaleras) durante 30 minutos al día. Se recomienda una actividad física de resistencia de intensidad moderada (que puede aumentarse progresivamente si es posible) al menos 3 a 5 días a la semana (marcha nórdica, bicicleta elíptica), y una actividad física de fortalecimiento muscular de intensidad moderada 2 a 3 días no consecutivos a la semana (pesas, bandas elásticas, aparatos). Por último, se recomiendan actividades físicas de relajación (estiramientos) 2 ó 3 días a la semana o incluso a diario. Naturalmente, estas recomendaciones deben adaptarse en función de las capacidades de cada persona.

En el estadio de insuficiencia respiratoria, aunque la práctica de un deporte sea difícil, el mantenimiento muscular es necesario. El fisioterapeuta se encarga de este entrenamiento muscular, que puede asociarse a la fisioterapia respiratoria, y se debe mantener un mínimo de actividad física diaria.

En conclusión, la EPOC es una enfermedad respiratoria crónica que no se puede curar, pero un manejo adecuado (diagnóstico precoz, buen estilo de vida, educación terapéutica, medidas preventivas y tratamientos farmacológicos) puede mejorar la vida cotidiana de los pacientes. Es fundamental dejar de fumar para evitar que la enfermedad se agrave.

Fuentes:

Guía española de la EPOC (GesEPOC) - Archivos de bronconeumología
¿Cómo se clasifica la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)? - Elsevier
Dispositivos de inhalación para asma y EPOC - Junta de Andalucia, Consejeria de Salud y Familias
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) - Organización Mundial de la Salud
¿Qué es la EPOC? - American Lung Association
Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) - Inserm
BPCO et insuffisance respiratoire chronique - Santé Publique France
Comprendre la BPCO
La prise en charge de votre maladie, la broncho-pneumopathie chronique obstructive - Haute Autorité de Santé

Publicado el 6 jun. 2018 • Actualizado el 25 mar. 2021