Cáncer de pulmón: saber más

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en España. Es una enfermedad causada por la proliferación celular incontrolada en los pulmones. 

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Cáncer de pulmón

¿Qué es el cáncer de pulmón?

Definición

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer. Afecta principalmente a los hombres, pero está aumentando entre las mujeres. El principal factor de riesgo identificado es el tabaquismo activo o pasivo.

También conocido como cáncer broncopulmonar o cáncer de bronquios, el cáncer de pulmón se desarrolla principalmente a partir de las células del revestimiento de los bronquios y bronquiolos (conductos que llevan el aire exterior a los pulmones). Más raramente, es posible que el cáncer se desarrolle en los alvéolos (pequeños sacos donde se producen los intercambios de gases con la sangre) o en la pleura (la membrana que rodea el pulmón).

Existen diferentes tipos de cáncer de pulmón:

  • los cánceres de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), que representan el 85% de los cánceres de pulmón. Entre estos se encuentran:
    • los adenocarcinomas (alrededor del 45%) ;
    • los carcinomas de células escamosas (alrededor del 25%);
    • los carcinomas de células grandes (alrededor del 10%);
    • y otras formas mucho más raras (tumores carcinoides, etc.)
  • los cánceres bronquiales de células pequeñas (CBCP), neuroendocrinos, que representan el 15% de los cánceres de pulmón.

¿Es frecuente el cáncer de pulmón?

El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer en España y en todo el mundo.

En España, es el cuarto cáncer más frecuente después del de mama, el de próstata y el de cólon y recto. Es el tercer cáncer más frecuente tanto en hombres como en mujeres.

En 2020 se estimaron 29.638 casos nuevos casos y 22.930 muertes por cáncer de pulmón.

El 60% de los cánceres de pulmón se diagnostican en fases avanzadas. La edad media en el momento del diagnóstico es de 67 años para los hombres y de 65 años para las mujeres.

El 67% de los cánceres de pulmón se producen en hombres y el 33% en mujeres, pero esta diferencia está disminuyendo debido al aumento del consumo de tabaco entre las mujeres.

La esperanza de vida a los 5 años se estima en un 17% y a los 10 años en un 10%.

Síntomas y complicaciones del cáncer de pulmón

En las primeras etapas de la enfermedad, puede no haber ningún síntoma, o los síntomas pueden parecer ordinarios en un fumador o exfumador.

Sin embargo, en estadios avanzados, pueden observarse diversos síntomas respiratorios que requieren una consulta con el médico tratante:

  • una tos que persiste y tiende a empeorar, sin causa aparente
  • falta de aliento y dificultades respiratorias recientes;
  • dolor torácico que empeora con la tos;
  • expectoraciones (flemas) que contiene sangre (hemoptisis);
  • ronquera de la voz que no pasa;
  • sibilancias al respirar;
  • infecciones pulmonares repetidas (bronquitis, neumonía, etc.).

Pueden aparecer otros síntomas más generales en función de la extensión del tumor (presencia o no de metástasis):

  • fatiga anormal (astenia);
  • dificultad para tragar (disfagia);
  • rápida pérdida de apetito y de peso;
  • edema (hinchazón) de la cara o el cuello;
  • fiebre prolongada y dolor de cabeza;
  • dolor de huesos...

Causas y factores de riesgo del cáncer de pulmón

Existen dos factores de riesgo principales para el desarrollo del cáncer de pulmón:

  • el tabaquismo (activo o pasivo): responsable del 85 al 90% de los cánceres de pulmón.

En efecto, el humo de los cigarrillos contiene más de 7000 componentes químicos, 60 de los cuales están reconocidos como cancerígenos (hidrocarburos aromáticos policíclicos, nitrosaminas, benceno, formaldehído, compuestos radiactivos como el polonio, etc.). Estos componentes son cancerígenos por numerosos mecanismos, como la unión al ADN que induce mutaciones, el estrés oxidativo, la inflamación o las modificaciones epigenéticas (modificaciones de la expresión genética sin alterar el ADN).
Se considera que el riesgo de cáncer de pulmón aumenta tanto con la cantidad de tabaco que se fuma como con el tiempo que se ha fumado.

  • la exposición profesional y ambiental a componentes tóxicos.

El amianto, en particular, aumenta el riesgo de cáncer de pulmón por 5 en un paciente no fumador y por 50 en un paciente fumador.
Numerosos elementos químicos (cobalto, cromo, cadmio, arsénico, níquel, sílice, radón, etc.), la exposición a las radiaciones ionizantes, los hidrocarburos aromáticos policíclicos y los gases de escape de los motores diésel también están implicados en el desarrollo del cáncer de pulmón.

Por último, las enfermedades respiratorias crónicas (EPOC, enfisema, tuberculosis, etc.), el cannabis inhalado y el consumo de betacaroteno, a largo plazo y en dosis elevadas (como demuestra el estudio realizado por Françoise Clavel-Chapelon del INSERM-Instituto Gustave Roussy), por parte de los fumadores o de las personas expuestas al amianto, aumentan significativamente el riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón.

Diagnóstico del cáncer de pulmón

Pruebas de diagnóstico sistemáticas

Examen clínico: el paciente es interrogado por el médico de cabecera para buscar factores de riesgo (tabaquismo, exposición a sustancias tóxicas, etc.) y cualquier cambio en el estado general.

El médico inspeccionará al paciente, percutirá el pecho y escuchará los sonidos de los pulmones y el corazón con un estetoscopio, palpará el cuello y la zona por encima de las clavículas para buscar ganglios linfáticos inflamados, palpará el abdomen para evaluar el tamaño del hígado, medirá la presión arterial y el pulso y calculará el IMC (Índice de Masa Corporal)

Examen biológico: con la ayuda de un análisis de sangre, se realiza una estimación de la función renal antes del escáner inyectado. Se puede prescribir una prueba de hemostasia, con medición de la tasa de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) y el recuento de plaquetas, para facilitar la gestión posterior (para las muestras histológicas).

Radiografía de tórax: realizada de frente y de lado, el objetivo de este examen es revelar la presencia de anomalías en los pulmones, utilizando un aparato de rayos X. Sin embargo, la radiografía no puede distinguir si la anomalía observada es benigna o maligna. También puede ser normal cuando hay cáncer de pulmón (especialmente en el caso de tumores pequeños).

Escáner torácico o tomodensiometría: requiere la inyección de un medio de contraste (a menudo yodo) en ausencia de contraindicación (insuficiencia renal). Este examen permite tomar una sucesión de imágenes del pulmón en secciones horizontales y permite identificar la presencia de una anomalía, así como su tamaño y localización. Sin embargo, la exploración no da ninguna información sobre el tipo de células cancerosas.

Fibroscopia bronquial con biopsia: la biopsia se realiza a menudo durante una fibroscopia bronquial. Consiste en la inserción de un tubo fino y flexible, conectado a una luz y a una microcámara, que, introducido a través de una fosa nasal, permite observar el interior de la tráquea y los bronquios.

Se realiza un examen patológico y/o citológico de los fragmentos tumorales tomados por biopsia. Este examen, realizado a simple vista y luego bajo el microscopio por un médico especialista, confirma el diagnóstico de cáncer de pulmón. Proporciona información precisa sobre el tipo de cáncer (de células pequeñas o de células no pequeñas), busca alteraciones moleculares (mutación del gen EGFR o translocación ALK o ROS, etc.) y, si se realiza después de la cirugía, estima el estadio del cáncer.

Cuando no es posible realizar una biopsia fibroscópica, el equipo médico puede tomar una muestra del tumor o del líquido pleural a través de la pared torácica, o una muestra de los ganglios linfáticos, bajo anestesia local. La toma de muestras de tejido también puede realizarse durante una exploración quirúrgica, lo que requiere una breve estancia en el hospital.

Exámenes para la evaluación de la extensión

Escáner inyectado o resonancia magnética: sistemática en el caso del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), permite crear imágenes precisas del cerebro y buscar así la presencia de lesiones o metástasis cerebrales.

Tomografía por emisión de positrones (PET, PET-CT, PET Scan o Petscan): examen indoloro que produce imágenes transversales de todo el cuerpo tras la inyección de un trazador (un producto débilmente radiactivo) en la sangre. Este trazador tiene la particularidad de unirse a las células cancerosas y, por tanto, permite la búsqueda de lesiones extracerebrales o metástasis.

TAC abdominal: realizado al mismo tiempo que el TAC torácico, permite explorar el hígado y las glándulas suprarrenales.

Clasificación TNM

Esta clasificación es necesaria para la elección de la estrategia terapéutica.

  1. T = tamaño del tumor :
    • TX: Tumor primario desconocido o tumor comprobado por la presencia de células malignas en las secreciones broncopulmonares pero no visible en los exámenes radiológicos y endoscópicos.
    • T0: No hay tumor identificable.
    • Tis: Carcinoma in situ (cáncer muy localizado).
    • T1: Tumor de 3 cm o menos en su mayor dimensión, rodeado de pulmón o pleura visceral (membrana que rodea el pulmón), sin evidencia de invasión más arriba de los bronquios lobares en la broncoscopia (es decir, no en los bronquios madre):
      • T1a(mi): adenocarcinoma mínimamente invasivo;
      • T1a: ≤ 1 cm ;
      • T1b: > 1 cm y ≤ 2 cm ;
      • T1c: > 2 cm y ≤ 3 cm.
    • T2: Tumor de más de 3 cm, pero de 5 cm o menos, o con alguno de los siguientes:
      • invasión de un bronquio madre independientemente de su distancia a la carina (división de la tráquea en bronquios madre izquierdo y derecho) pero
      • sin invasión de la carina;
      • invasión de la pleura visceral;
      • existencia de una atelectasia (colapso o retracción de los alvéolos pulmonares) o neumonía obstructiva
        • T2a: > 3 cm pero ≤ 4 cm ;
        • T2b: > 4 cm pero ≤ 5 cm.
    • T3: Tumor mayor de 5 cm y menor de 7 cm o asociado a nódulo(s) tumoral(es) separado(s) y en el mismo lóbulo, o que invade directamente:
      • la pared torácica (incluidos los tumores de vértice);
      • el nervio frénico;
      • la pleura parietal o el pericardio parietal.
    • T4: Tumor mayor de 7 cm o asociado a nódulo(s) pulmonar(es) separado(s) o que invade directamente: mediastino, corazón o grandes vasos, tráquea o carina, diafragma, nervio recurrente, esófago o cuerpo vertebral.
  2. N = Ganglios linfáticos regionales:
    • Nx: Invasión locorregional desconocida.
    • N0: No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
    • N1: Metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales homolaterales y/o hiliares homolaterales, incluyendo la extensión directa.
    • N2: Metástasis en los ganglios mediastínicos o subcarinales ipsilaterales.
    • N3: Metástasis los ganglios mediastinicos o hiliares contralaterales o en el escaleno, supraclavicular homo o contralateral.
  3. M = Metástasis a distancia:
    • M0: No hay metástasis a distancia.
    • M1: Existencia de metástasis:
      • M1a: Nódulo(s) tumoral(es) separado(s) en un lóbulo contralateral, o nódulos pleurales o pleuritis maligna o pericarditis maligna;
      • M1b: Metástasis única extratorácica en un solo órgano;
      • M1c: Múltiples metástasis extratorácicas en uno o varios órganos.

Estadios del cáncer de pulmón

La clasificación TNM permite diferenciar varios estadios del cáncer de pulmón:

  • Cáncer localizado (estadios I y II):

  • Cáncer localmente avanzado (estadio III):

  • Cáncer metastásico (estadio IV):

Fuente: Todo sobre el Cáncer de pulmón, Asociación Española Contra el Cáncer

Evaluación preterapéutica

Durante una reunión de consulta multidisciplinar (RCP), se establece una evaluación preterapéutica. Identifica las comorbilidades y evalúa la viabilidad de las diferentes opciones de tratamiento. Incluye una evaluación de :

  • el estado funcional del paciente ("performance status" o PS):

Fuente: Medicina y Seguridad del trabajo, Scielo

  • índice de masa corporal (IMC), igual al peso (kg) dividido por la altura al cuadrado (m2), y la búsqueda de la pérdida de peso en los 3 meses anteriores
  • tabaquismo, y el estímulo y el apoyo para dejar de fumar.

Tratamientos del cáncer de pulmón

El tratamiento del cáncer de pulmón difiere según el tipo (CPNM o CPCP) y el estadio (estadio I, II, III o IV) del cáncer.

Las diferentes opciones de tratamiento son:

  • cirugía, si es posible
  • quimioterapia
  • radioterapia
  • terapias dirigidas ;
  • inmunoterapia;
  • tratamientos sintomáticos (conocidos como "best supportive care").

Cáncer de pulmón no microcítico (CPNM)

Cáncer operable (estadios I y II): la cirugía es el tratamiento estándar. Consiste en la extirpación de una parte o de la totalidad (raramente) del pulmón donde se encuentra el tumor, así como de los ganglios linfáticos circundantes (disección de los ganglios hiliares y mediastínicos). En algunos casos, la quimioterapia convencional se realiza antes (conocida como quimioterapia neoadyuvante) y/o después de la cirugía (si el tumor es ≥ 4 cm o si hay afectación ganglionar).

Cáncer localizado en el tórax pero inoperable (estadios 1 y 2): la radioterapia estereotáctica, que permite la irradiación a altas dosis de volúmenes muy pequeños, es la técnica preferida. En algunos casos, puede ofrecerse la radioterapia conformada, que destruye las células cancerosas con radiación preservando la mayor cantidad posible de tejido sano, ya sea sola o en combinación con quimioterapia. También se puede considerar la quimioterapia sola. Por último, en determinadas situaciones, se lleva a cabo la termoablación (destrucción del tumor mediante frío o calor).

Cáncer localmente avanzado e irresecable (estadio 3): el tratamiento consiste en quimioterapia convencional combinada con radioterapia. En caso de contraindicación a la combinación de las dos, se puede considerar cada una de estas técnicas, por separado. Además, cuando la inmunohistoquímica (IHC) detecta más del 1% de la proteína ligando-1 de muerte celular programada (PD-L1), que permite a los tumores escapar del sistema inmunitario, se utiliza la inmunoterapia con durvalumab (Imfinzi®) como tratamiento de consolidación durante 1 año.

Cáncer metastásico (estadio 4): la cirugía no se ofrece como tratamiento de primera línea para el cáncer bronquial metastásico. Su tratamiento se basa únicamente en enfoques farmacológicos o en la radioterapia.

El tipo de tratamiento dependerá del tipo de CPNM: no escamoso (principalmente adenocarcinoma) o escamoso.

En el caso de la histología no escamosa, el primer paso es la búsqueda de alteraciones oncogénicas, siendo necesario al menos el genotipado del EGFR, y la búsqueda de reordenamientos ALK, ROS1 y BRAF.

En caso de alteraciones oncogénicas, se pueden utilizar diferentes terapias dirigidas en primera línea:

  • osimertinib, afatinib, gefitinib, erlotinib si hay mutación del EGFR;
  • alectinib, brigatinib, ceritinib si hay translocación de ALK;
  • crizotinib si hay translocación de ROS;
  • dabrafenib + trametinib (como tratamiento de segunda línea) si la mutación BRAF V600.

En ausencia de alteraciones oncogénicas, el biomarcador clave es PD-L1, expresado por las células tumorales. La elección del tratamiento dependerá entonces de

  • del nivel de expresión de PD-L1 (≥ 50%) ;
  • del estado del paciente (estado de rendimiento PS 0-1, 0-2 o 3-4);
  • la edad del paciente ≥ o < 70 años.

Así, si PD-L1 ≥ 50% y el estado funcional (PS) es de 0-1, se utiliza la inmunoterapia con pembrolizumab (Keytruda®) solo como terapia de primera línea. Si se observa una progresión del tumor, se realiza una quimioterapia con sales de platino.

Independientemente del nivel de expresión de PD-L1 y si el PS es 0-2, se suele utilizar la combinación de inmunoterapia con pembrolizumab con pemetrexed y quimioterapia con sales de platino.

En los pacientes con un estado general alterado, con un PS ≥ 2, la quimioterapia basada en carboplatino sola, a menudo combinada con pemetrexed, es el tratamiento estándar. Por último, en ausencia de inmunoterapia y contraindicación, la terapia dirigida con bevacizumab puede añadirse a la quimioterapia, como carboplatino + paclitaxel o cisplatino + gemcitabina.

Si se observa una progresión del tumor con un PS entre 3 y 4, los médicos recurren a los cuidados paliativos.

En la situación de la histología de células escamosas, la búsqueda de alteraciones oncogenéticas no es relevante, excepto para los no fumadores o los fumadores ligeros (< 15 paquetes-año). PD-L1 sigue siendo un biomarcador clave para guiar el tratamiento:

  • si PD-L1 es ≥ 50%: se utiliza inmunoterapia con pembrolizumab en monoterapia;
  • para el resto, la quimioterapia sigue siendo un estándar.

Hay que tener en cuenta que permetrexed y bevacizumab no están indicados para el CPNM no escamoso.

Cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP)

En las primeras fases, se utilizan la radioterapia y la quimioterapia simultánea:

  • La quimioterapia es la más común: a base de sales de platino (cisplatino o carboplatino) combinada con etopósido.
  • Una respuesta completa será seguida de radioterapia profiláctica cerebral.

Sin embargo, la mayoría de los pacientes son diagnosticados en el estadio metastásico (estadio IV). En esta situación, se utiliza la inmunoterapia, con atezolizumab o durvalumab, combinada con quimioterapia basada en platino y etopósido.

Vivir con cáncer de pulmón

Seguimiento médico

Es necesario un estrecho seguimiento médico durante varios años en los pacientes que han recibido un tratamiento para el cáncer de pulmón, con el fin de controlar las posibles complicaciones precoces (como la aplasia febril durante la quimioterapia) o tardías (como la neuropatía periférica relacionada con el cisplatino) y para prevenir la aparición de una recaída progresiva del cáncer.

Este seguimiento lo realiza un equipo multidisciplinar formado, entre otros, por un médico generalista, un neumólogo, un oncólogo, un radiólogo, un cirujano, un nutricionista o un psicólogo.

Suele basarse en consultas y radiografías pulmonares cada 3 meses durante 2 años, y luego cada 6 meses durante 3 años. También se realizan escáners torácicos y otros exámenes complementarios cada 6 meses durante 2 años, y luego cada año durante 3 años.

Un estilo de vida saludable

En primer lugar, es preferible dejar de fumar definitivamente, porque seguir fumando después del tratamiento aumenta el riesgo de complicaciones de los tratamientos y aumenta el riesgo de un segundo cáncer.

Para combatir la progresión del cáncer y los efectos indeseables de los tratamientos, también es importante mantener una dieta variada y suficiente. En particular, es importante favorecer los alimentos con propiedades antiinflamatorias y ricos en antioxidantes: frutas y verduras, aceite de oliva, pescado azul, frutos secos, etc.

Por último, mantenerse activo y practicar una actividad física adaptada, regular y moderada es importante para el cuerpo y la moral. Caminar, trabajar en el jardín o montar en bicicleta puede ayudar a combatir la fatiga después del tratamiento.

Apoyo psicológico

Es importante comunicar y compartir sus dudas y temores sobre la enfermedad (aparición de nuevos efectos secundarios, preguntas sobre un nuevo tratamiento) con su médico, pero también con las personas de su entorno. También es beneficioso acudir a grupos de discusión y asociaciones de pacientes con la misma enfermedad. También es posible unirse a comunidades de pacientes en línea, como el foro de Cáncer de Pulmón de Carenity. Si es necesario, se puede considerar el apoyo psicológico (psicólogo, psiquiatra, etc.).

En caso de dificultades en la vida diaria, es posible solicitar ayuda a domicilio para realizar las actividades cotidianas (levantarse, lavarse, comer, actividades domésticas, trámites administrativos, organización de la vida familiar, etc.).

Reanudación de la actividad profesional

El médico de cabecera puede prescribir una baja laboral cuya duración depende del tipo de tratamiento y de las posibles complicaciones postoperatorias. Además, se puede prever una adaptación de la vuelta al trabajo, con la aplicación de una media jornada por motivos terapéuticos durante un breve período o una adaptación del puesto de trabajo, por ejemplo. Por último, tras un periodo de más de 30 días de baja laboral, es obligatoria una visita previa a la reincorporación al médico del trabajo.

En conclusión, el cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer y el tercer cáncer más común, en todos los sexos combinados. Suele diagnosticarse tarde, en fases avanzadas, y el principal factor de riesgo es el tabaquismo. Existen diferentes enfoques terapéuticos (quimioterapia, radioterapia, terapias dirigidas, etc.) y la elección del tratamiento depende principalmente del tipo de cáncer (cáncer de pulmón de células no pequeñas CPCNP en el 85% de los casos y cáncer de pulmón de células pequeñas CPCP en el 15% de los casos).

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