Cáncer de próstata: saber más

¿Qué es el cáncer de próstata?

Definición

La próstata es una glándula del aparato reproductor masculino. Tiene el tamaño de una castaña y se encuentra debajo de la vejiga, delante del recto, y rodea la uretra (el canal por el que se expulsa la orina). Interviene en la secreción del líquido seminal que, sumado a los espermatozoides de los testículos, forma el semen.

El cáncer de próstata es el más frecuente en los hombres. Suele producirse después de los 70 años, y raramente antes de los 50.

En la mayoría de los casos (90%), el cáncer de próstata es un adenocarcinoma, que resulta de la transformación maligna progresiva de las células del tejido del revestimiento de la próstata. Los otros tipos de cáncer son otros carcinomas o sarcomas.

El cáncer de próstata es hormonodependiente, vinculado a los andrógenos testiculares (90%) y suprarrenales (10%).

Se trata de un cáncer de crecimiento lento (unos 15 años), que no debe confundirse con la hipertrofia prostática benigna (HPB o "adenoma de próstata"), que afecta a casi todos los hombres mayores de 70 años y que corresponde a un aumento del volumen de la parte central de la próstata.

¿El cáncer de próstata es frecuente?

En España, el cáncer de próstata es el más frecuente en los hombres mayores de 60 años, con aproximadamente 33.300 nuevos casos diagnosticados cada año (en todas las edades).

Es la tercera causa de muerte por cáncer en los hombres en España, con una mortalidad de aproximadamente 6.100 muertes al año.

Sin embargo, con una tasa de supervivencia relativa a los 5 años estimada en casi el 85%, es un cáncer con buen pronóstico.

Síntomas y complicaciones del cáncer de próstata

El cáncer de próstata precoz está localizado y suele ser asintomático (sin síntomas).

Sin embargo, en una fase avanzada, pueden aparecer ciertos síntomas relacionados con el aumento de volumen de la próstata:

• dificultad para orinar: necesidad frecuente de orinar (polaquiuria), bajo flujo, dificultad para producir un chorro constante, sensación de no haber vaciado completamente la vejiga;
• pérdidas de orina (incontinencia urinaria);
• presencia de sangre en la orina o el semen;
• eyaculaciones dolorosas, a veces con problemas de erección;
• dolor en la pelvis, las caderas o la parte superior de los muslos.

En casos graves, el cáncer puede afectar también a otros órganos. El paciente puede sufrir entonces fatiga, náuseas, pérdida de peso y de apetito, dolor de huesos, etc.

Causas y factores de riesgo del cáncer de próstata

La edad es el principal factor de riesgo del cáncer de próstata (poco frecuente antes de los 50 años, y diagnosticado por término medio en torno a los 70).

Los hombres con antecedentes familiares, con al menos dos parientes cercanos (hermano, padre, abuelo, tío, etc.) afectados por el cáncer de próstata, tienen un mayor riesgo de padecerlo. Sin embargo, la forma esporádica (es decir, no hereditaria) sigue siendo la forma más común de cáncer de próstata.

Las características etno-geográficas (por ejemplo, los hombres afro-caribeños) también han sido identificadas como un factor de riesgo para desarrollar cáncer de próstata.

La dieta también puede favorecer el desarrollo del cáncer de próstata: con un consumo excesivo de grasas animales (especialmente de carne roja) y un consumo insuficiente de frutas y verduras.

También podrían estar implicados algunos contaminantes químicos utilizados en diferentes profesiones: como los pesticidas (clordecona), el cadmio, los hidrocarburos aromáticos policíclicos, etc.

Por último, se han identificado dos mutaciones genéticas en el cáncer de próstata: HOXB13 y BRCA2 (esta última también está implicada en el aumento del riesgo de cáncer de mama u ovario en las mujeres).

Diagnóstico del cáncer de próstata

Durante una consulta, el médico interroga al paciente para evaluar su estado de salud general, sus antecedentes personales y familiares (en particular de cáncer de próstata) y la existencia de síntomas que puedan sugerir una anomalía de la próstata.

Detección y cribado

En España no existe ninguna recomendación de las autoridades sanitarias a favor de la realización del cribado sistemático, ya que, según las mismas, no tiene ningún beneficio demostrado sobre la mortalidad global y expone a los pacientes a un sobretratamiento sin impacto en el pronóstico.

No obstante, se puede considerar un cribado individual anual para los hombres de 50 a 75 años con una esperanza de vida de más de 10 años, especialmente si hay antecedentes familiares.

Los exámenes realizados son :

• un tacto rectal (TR): el médico introduce su dedo índice, protegido por un guante, en el recto del paciente para palpar la próstata. Esta técnica permite comprobar el volumen, la superficie y la consistencia de la próstata. Se sospecha de cáncer si la superficie de la próstata aparece irregular o con nódulos y si su consistencia es dura.
• un análisis de sangre de PSA (Antígeno Prostático Específico): se trata de una sustancia producida por la próstata, cuyo nivel normal no debe superar los 4 ng/ml. Un aumento de este nivel no es sistemáticamente sinónimo de cáncer: otras situaciones, aparte del cáncer de próstata, pueden explicar un nivel elevado de PSA (adenoma de próstata, eyaculación reciente, infección urinaria con prostatitis, cirugía de próstata reciente, endoscopia urinaria, etc.).

Diagnóstico clínico

El examen clínico es difícil. De hecho, el cáncer de próstata es muy a menudo asintomático en sus primeras fases.

Sin embargo, se pueden observar ciertos signos clínicos:

• disuria (dificultad para orinar) o polaquiuria (ganas frecuentes de orinar), o más raramente hematuria (sangre en la orina) en el caso de evolución intraprostática;
• dolor lumbar, dolor de huesos o un estado de salud general alterado cuando la enfermedad es extraprostática.

En el caso del cáncer de próstata, la próstata parece dura, irregular y "pétrea" cuando se toca.

El cáncer de próstata también puede sospecharse en presencia de:

• insuficiencia renal;
• anemia (falta de glóbulos rojos), o incluso pancitopenia (niveles reducidos de glóbulos rojos, plaquetas y glóbulos blancos);
• flebitis recurrente (por compresión venosa ilíaca).

Diagnóstico biológico

El PSA (Antígeno Prostático Específico) es un marcador de enfermedades de la próstata (prostatitis, hipertrofia benigna, cáncer).

• El nivel total de PSA sérico es:
  
  • < 4 ng/mL en ausencia de patología prostática (o incluso < 1 ng/mL en un hombre menor de 50 años);
  • = 10-20 ng/mL: sugestivo de cáncer intraprostático (e indica la necesidad de una biopsia);
  • > 30 ng/mL: sugestivo de cáncer extracapsular;
  • > 100 ng/mL: sugiere cáncer metastásico.

Sin embargo, este nivel puede ser alto en ausencia de malignidad (por ejemplo, prostatitis o inflamación de la próstata).

• el nivel de PSA libre/total está disminuido (< 15-20%) en el caso de cáncer, y por el contrario, aumentado (> 15-20%) en el caso de adenoma.

Diagnóstico histológico

El análisis de tejidos es esencial para realizar el diagnóstico de cáncer independientemente de la concentración de PSA sérico (˃ 4 ng/mL).

A continuación se toman una docena de biopsias, en diferentes localizaciones de la próstata, bajo anestesia local y profilaxis antibiótica (uso de fluoroquinolonas). Se recomienda el abordaje ecoguiado por vía transrectal.

El examen anatomopatológico permite entonces :

• hacer un diagnóstico de cáncer mostrando las células cancerosas;
• para especificar la agresividad del cáncer;
• para evaluar la extensión del tumor.

Grado y puntuación de Gleason

La puntuación de Gleason se utiliza para determinar la evolución de la enfermedad.

Corresponde a la suma de los 2 grados más representados dentro de la glándula.

Fuente: Cáncer de próstata, Prostanet

El grado 1 corresponde a células altamente diferenciadas, mientras que el grado 5 corresponde a células poco diferenciadas.

Si la suma de los dos grados histológicos más comunes es superior a 7, el cáncer de próstata tiene un mal pronóstico:

• un Gleason de 6 corresponde al cáncer de próstata más diferenciado y con muy buen pronóstico (sin muerte);
• un Gleason de 10 corresponde a un cáncer de próstata con el pronóstico más grave (metastásico).

Reconocimiento de extensión

No es necesario un examen radiológico para el diagnóstico inicial.

Sin embargo, se puede realizar un estudio de extensión para evaluar la invasión de los ganglios linfáticos y la invasión a distancia (metástasis).

Los exámenes complementarios clásicos son:

• una resonancia magnética endorrectal o multiparamétrica para detectar el cáncer extracapsular y las vesículas seminales;
• un TAC abdominal y pélvico para detectar adenopatías ilio-obturadoras;
• una gammagrafía ósea para buscar metástasis en los huesos.

Entre las técnicas de nueva generación que se pueden realizar se encuentran:

• Escáner PET con 18F-colina;
• Resonancia magnética de todo el cuerpo.

Clasificación TNM

Por último, una clasificación TNM ("T" para el tamaño del tumor, "N" para la afectación de los ganglios linfáticos y "M" para la presencia de metástasis) proporciona una indicación del estadio del cáncer de próstata.

Localizado:

• T1: Nódulo no palpable, descubierto por casualidad;
• T2: Nódulo palpable, correspondiente a un tumor intracapsular.

Localmente avanzado:

• T3: Extensión extracapsular, involucrando vesículas seminales, recto, pared pélvica.

Metástasis:

• T4: Invasión periférica con o sin metástasis:
  
  • N1: Afectación de los ganglios linfáticos regionales (ganglios sacros, ilíacos, etc.);
    M1: metástasis a distancia (hueso, hígado).

Así, se pueden diferenciar 4 tipos de cáncer de próstata:

• Cánceres localizados en la cápsula de la próstata: la clasificación de D'Amico distingue entonces (según el tamaño del tumor, el PSA y la puntuación de Gleason) los cánceres en:
  
  • Riesgo bajo ≈ T1 (no palpable) + PSA ≤ 10 + Gleason ≤ 6;
  • Riesgo intermedio ≈ T1+ (palpable) + 11 < PSA < 20 + Gleason =7;
  • Riesgo alto ≈ T2 (2 lóbulos) + PSA 20 + Gleason ≥ 8 ;
• Cánceres localmente avanzados: extendidos más allá de la cápsula prostática, sin afectación de los ganglios linfáticos ≈ T3 , T4;
• Cánceres con afectación de los ganglios linfáticos pélvicos : ≈ N1; M0;
• Cánceres metastásicos (hueso, hígado, pulmón): ≈ N1; M1.

Gracias a esta clasificación, se puede elegir el tipo de tratamiento adecuado.

Tratamientos del cáncer de próstata

Los médicos decidirán la elección de los tratamientos en función de

• la edad y la esperanza de vida del paciente
• el estado general del paciente
• los resultados anatomopatológicos (puntuación de Gleason);
• datos de imagen (ecografía, resonancia magnética), datos biológicos
• la clasificación TNM.

Si la esperanza de vida del paciente es > 10 años y si:

• el cáncer está localizado: se recomienda la cirugía y/o la radioterapia;
• el cáncer está localmente avanzado: se recomienda la cirugía y/o la hormonoterapia;
• el cáncer es metastásico: se utiliza la hormonoterapia con o sin quimioterapia.

Si la esperanza de vida es < 10 años, se considera la hormonoterapia o los tratamientos paliativos con vigilancia activa.

Cirugía

Consiste en la prostatectomía radical (es decir, la extracción de la próstata y de las vesículas seminales) mediante una laparoscopia trans trans trans transpúbica o per

Está destinado principalmente a pacientes menores de 70 años y es el tratamiento de referencia para los cánceres localizados T1-T2, pero también puede proponerse para los cánceres localmente avanzados.

Los principales efectos secundarios son la incontinencia urinaria, la disfunción eréctil y la impotencia.

Radioterapia (externa)

La radioterapia está pensada para los cánceres localizados, más para los mayores de 70 años, y si la cirugía se rechaza o está contraindicada.

Tiene una duración de 7 a 8 semanas y se desarrolla 5 días a la semana.

La radioterapia puede extenderse a los cánceres localmente avanzados y tras la prostatectomía adyuvante.

Los principales efectos secundarios son la incontinencia urinaria (temprana), así como la disuria (dificultad para orinar), la rectitis (inflamación del recto), la cistitis (inflamación de la vejiga) o la disfunción eréctil (posterior).

Braquiterapia (interna)

Consiste en la colocación de implantes permanentes de Yodo 125 e implantes temporales de Iridio 192, colocados perinealmente bajo ecografía y anestesia general. Está destinado a pacientes de 70 años o más, sin prostatectomía.

Sus principales efectos secundarios son similares a los observados tras la radioterapia externa (temprana y tardía).

Ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU)

Ablatherm® utiliza esta técnica y consiste en 2 sesiones realizadas con una sonda endorrectal bajo anestesia general y con guía ecográfica. A continuación, la sonda permite destruir zonas de la próstata mediante calor (el recto está protegido por una funda refrigerada). Se trata de una alternativa a la radioterapia en sujetos de más de 70 años con un pequeño cáncer intracapsular que no ha progresado mucho.

La incontinencia urinaria puede producirse con esta práctica.

Crioterapia

Consiste en destruir el tumor mediante una criosonda (agujas enfriadas a -170°C con argón). Esto hace que las células estallen, que la sangre que irriga el tumor se coagule y, finalmente, que el tumor se necrose.

Tiene las mismas indicaciones que el ultrasonido y puede provocar una disfunción eréctil.

Hormonoterapia

Está indicado en las formas localmente avanzadas o metastásicas. El objetivo es obtener un nivel de testosterona de < 3 ng/mL.

Para comprender mejor, los andrógenos estimulan el crecimiento del tejido prostático y de las células tumorales. Entre ellos :

• testosterona: hormona segregada por los testículos tras la estimulación de la LH hipofisaria (hormona luteinizante). Su forma activa es la dihidrotestosterona (DHT) sintetizada tras la acción de la 5α-reductasa;
• DHEA (dehidroepiandrosterona): hormona secretada por las glándulas suprarrenales en parte tras la estimulación por la ACTH (hormona adrenocorticotrópica) hipofisaria.

El objetivo de la hormonoterapia es detener temporal o permanentemente la producción de andrógenos por acción central (reducción de la producción de LHRH que estimula la secreción de LH y ACTH) o su acción a nivel de las células determinadas.

Por lo tanto, se utilizan diferentes fármacos:

Análogos o agonistas de la LHRH: buserelina (Suprefact®), goserelina (Zoladex®), leuprorelina (Eligard®), triptorelina (Decapeptyl®, Gonapeptyl®)

Provocan la desensibilización de la hipófisis, lo que provoca un descenso de los niveles de testosterona.

Antiandrógenos:

• Esteroideos: acetato de ciproterona (Androcur®)
  Inhiben la unión de la testosterona a sus receptores prostáticos e hipotalámicos (acción periférica y central);
• No esteroideos: nilutamida, bicalutamida (Casodex®)
  Inhiben la unión de la testosterona a sus receptores prostáticos (acción periférica).

Antagonistas de la LHRH: Dégarelix (Firmagon®)

Se unen a los receptores hipofisarios GnRH de la LHRH y bloquean inmediatamente la secreción de LH y FSH y, por tanto, de testosterona.

Si se observa una resistencia hormonal, utilizamos:

• Antiandrógenos de recurso: Acetato de abiraterona (Zytiga®), combinado con prednisona;
• Estrógenos: Dietilbestrol y Estramustina (Estracyt®) que actúan sobre los receptores hipotalámicos y bloquean la liberación hipofisaria de LHRH.

En resumen, existen 3 etapas en la evolución de la resistencia hormonal en el cáncer:

• 1ª etapa: análogos de la LHRH + antiandrógenos al principio
  En el 50% de los pacientes se observa un escape en un plazo de 2 años con un aumento de los niveles de PSA y testosterona. Los niveles de andrógenos intratumorales, como la dehidroepiandrosterona (DHEA) y la androstenediona, permanecen elevados y los receptores de andrógenos siguen activados;
• 2ª etapa: adición de los antiandrógenos, con la posibilidad de cambiar los antiandrógenos para recuperar el efecto;
• 3ª etapa: sustituir los antiandrógenos por abiraterona (antiandrógeno de rescate).

Quimioterapia

Está indicada como último recurso para los cánceres metastásicos, tras el fracaso de la hormonoterapia. Docetaxel (75 mg/m2 cada 3 semanas) se utiliza en combinación con prednisona (10 mg/d, para limitar los efectos adversos del docetaxel). Se observa entonces una tasa de respuesta biológica del 40-50%, una ganancia de supervivencia global de unos 2 meses, una mejora de la calidad de vida y una reducción del dolor.

Si falla el docetaxel, se utiliza cabazitaxel (Jevtana®), un taxano, en combinación con prednisona, en infusión cada 3 semanas.

Vivir con cáncer de próstata

Vigilancia activa de la enfermedad

En el caso del cáncer de próstata, el seguimiento médico lo realiza el médico tratante en coordinación con un equipo multidisciplinar (urólogo, oncólogo, fisioterapeuta, etc.). Este seguimiento periódico permite detectar y tratar lo antes posible los posibles efectos secundarios tardíos del tratamiento, así como los signos de una posible recidiva. También permite apoyar al paciente para mejorar su calidad de vida y facilitar su reinserción social y profesional.

Según el tipo de cáncer de próstata, se realiza una vigilancia activa:

• para un tumor con bajo riesgo de progresión, revelado por el aumento del PSA y sin síntomas (y sólo se dará tratamiento si hay signos de progresión);
• después de la resección de la próstata y cuando el paciente tiene una esperanza de vida de más de 10 años.

Cada 6 semanas: se realiza un examen clínico (tacto rectal), una medición del PSA total (si es superior a 2 ng/mL en comparación con la concentración más baja medida en el paciente, se trata de una recaída) y un cálculo de la relación entre las concentraciones de PSA libre/total.

18 meses después del diagnóstico: se realiza una nueva serie de biopsias (con cálculo de la puntuación de Gleason), y después cada 2 años.

Corrección de los efectos indeseables del tratamiento

En el caso de la prostatectomía, para combatir la incontinencia urinaria (observada en un 5 a 10% de los casos), se puede considerar la reeducación del esfínter antes y después de la operación. Si las pérdidas de orina son importantes, se puede colocar una banda suburetral o un esfínter artificial.

También puede producirse impotencia en el 20% de los pacientes. Sin embargo, en los cánceres intracapsulares en los que se pueden preservar los cabos neurovasculares eréctiles, el 75% de los pacientes recuperan la función eréctil. De lo contrario, el cuerpo cavernoso del pene debe ser oxigenado. Para ello, se aplican inyecciones intracavernosas en la base del pene de alprostadil (Caverject®) 1 mes después de la prostatectomía, incluso en ausencia de relaciones sexuales, y esto cada 10 días durante 2 meses. Las erecciones son entonces satisfactorias en un plazo de 12 a 18 meses para el 75% de los pacientes menores de 68 años. Si la erección es insuficiente, pueden utilizarse inhibidores de la fosfodiesterasa 5 como el sildenafilo (Viagra®).

En caso de quimioterapia, los guantes refrigerados son útiles para prevenir la onicolisis (desprendimiento de uñas).

Un estilo de vida saludable

Para combatir la progresión del cáncer y los efectos indeseables del tratamiento, es importante llevar una dieta variada, con propiedades antiinflamatorias y rica en antioxidantes: frutas y verduras, aceite de oliva, pescado azul, frutos secos, etc. Si el cáncer se trata con hormonoterapia, los suplementos de vitamina D y calcio pueden ser útiles para prevenir la osteoporosis.

La actividad física regular (montar en bicicleta, nadar, caminar, trabajar en el jardín, limpiar, etc.) también es esencial. De hecho, se ha demostrado que la actividad física regular, moderada y adaptada ayuda a combatir la fatiga después del tratamiento.

Apoyo psicológico

Es importante comunicar y compartir sus dudas y temores sobre la enfermedad (aparición de nuevos efectos indeseables, preguntas sobre un nuevo tratamiento) con su médico de cabecera, pero también con las personas de su entorno. También es beneficioso acudir a grupos de discusión y asociaciones de pacientes con la misma enfermedad. También unirse a comunidades de pacientes en línea, como el Foro de Cáncer de Próstata de Carenity. Si es necesario, se puede considerar el apoyo psicológico (psicólogo, psiquiatra, etc.).

En caso de dificultades en la vida diaria, es posible solicitar ayuda a domicilio para realizar las actividades cotidianas (levantarse, lavarse, comer, actividades domésticas, trámites administrativos, organización de la vida familiar, etc.).

Reanudación de una actividad profesional

El médico de cabecera puede prescribir una baja laboral, cuya duración depende del tipo de tratamiento y de las posibles complicaciones postoperatorias. Además, se puede prever una adaptación de la vuelta al trabajo, con la aplicación de un medio tiempo terapéutico durante un breve período o una adaptación del puesto de trabajo, por ejemplo. Por último, tras un periodo de más de 30 días de baja laboral, es obligatoria una visita previa a la reincorporación al médico del trabajo (mútua).

En conclusión, el cáncer de próstata es el más común entre los hombres. No requiere un cribado sistemático y suele descubrirse tras un examen clínico por parte del médico de cabecera, tras mencionar los antecedentes familiares o la aparición de síntomas urinarios. En función del largo tiempo de evolución de la enfermedad, se puede, por ejemplo, realizar un simple seguimiento periódico, o bien considerar uno o varios tratamientos combinados, adaptados a cada situación.

Publicado el 24 dic. 2017 • Actualizado el 9 sept. 2021