Diabetes tipo 1: saber más

¿Qué es la diabetes de tipo 1?

Definición

La diabetes de tipo 1 (DT1) se denominaba anteriormente "diabetes insulinodependiente" (DID) porque requiere inyecciones diarias de insulina. A veces se denomina "diabetes juvenil" porque suele darse en pacientes jóvenes (niños, adolescentes y adultos jóvenes).

En la mayoría de los casos se trata de una enfermedad autoinmune (el sistema inmunitario del individuo ataca a las propias células del organismo, en este caso las células pancreáticas productoras de insulina) y metabólica (porque altera el procesamiento de las proteínas, los lípidos y, sobre todo, los hidratos de carbono, que intervienen en la producción de energía).

Esta patología es crónica: se caracteriza por un exceso continuo de glucosa en la sangre (hiperglucemia permanente). Si no se controla, puede provocar numerosas complicaciones (renales, cardiovasculares, oftalmológicas, etc.)

La glucosa (azúcar) es el combustible de las células del organismo: la necesitan permanentemente para funcionar correctamente (especialmente el cerebro). La glucosa que circula por la sangre procede de los alimentos (productos de cereales, lácteos, fruta, etc.) o de nuestras reservas energéticas (producidas por el hígado o los músculos).

En una persona sana (que no padece DT1), el páncreas segrega hormonas para regular el nivel de glucosa en la sangre (también llamado glucemia). Las dos principales hormonas segregadas por el páncreas son la insulina y el glucagón. La insulina permite que la glucosa entre en las células de los músculos, el tejido adiposo y el hígado, donde puede transformarse (en glucógeno) y almacenarse. La glucosa disminuye de esta forma en la sangre.

El glucagón permite la liberación de la glucosa almacenada en el hígado, fuera de las comidas, cuando los niveles de azúcar en la sangre descienden: aumenta el nivel de glucosa en la sangre.

El equilibrio de estas hormonas es lo que mantiene estables los niveles de azúcar en el cuerpo.

En la diabetes de tipo 1, este sistema regulador está alterado definitivamente. Las células beta del páncreas se destruyen parcial o totalmente. Como resultado, se produce poca o ninguna insulina, lo que significa que los niveles de azúcar en sangre ya no pueden reducirse.

En comparación, la diabetes de tipo 2 representa la mayoría de los casos de diabetes (90%) y aparece más tarde (en personas mayores de 45 años). Afecta principalmente a pacientes con una dieta desequilibrada, con sobrepeso u obesidad. Presenta una resistencia progresiva a la insulina (resistencia a la insulina) de las células del hígado y de los músculos que almacenan el azúcar. Esto conduce a una secreción excesiva de insulina que intenta reducir la hiperglucemia resultante, lo que provoca el agotamiento de las células del páncreas y el cese de la producción de insulina (insulinopenia).

Por último, también existe una diabetes de tipo 1 lenta, denominada LADA (Latent Autoimmun Diabetes in Adults). Se trata de una verdadera DT1, pero su inicio es tardío y progresivo (aparición a una edad más tardía que la DT1 clásica). Afecta a personas menores de 40 años, sin obesidad ni otra enfermedad autoinmune (EA). Al igual que la diabetes de tipo 1 clásica, tiene un componente autoinmune, caracterizado por la presencia de autoanticuerpos en la sangre (especialmente anticuerpos anti-GAD).

¿La diabetes de tipo 1 es frecuente?

La diabetes de tipo 1 afecta a cerca del 10% de los diabéticos en España y en todo el mundo. La mitad de los casos se producen antes de los 20 años.

En 2019, la prevalencia de la diabetes tipo 1 en la población general española era del 0,2 por ciento (unas 90.000 personas).

En los últimos 20 años, el número de personas con diabetes de tipo 1 ha aumentado entre un 3 y un 4% al año y aparece cada vez más temprano, sobre todo en niños menores de 5 años. Las causas de esta progresión siguen sin explicarse, pero parecen incriminarse factores ambientales asociados a factores genéticos y nutricionales (aumento de la edad materna, tipo de lactancia en los primeros meses de vida, modificación de la flora intestinal, exposición a toxinas...).

Síntomas y complicaciones de la diabetes de tipo 1

El desarrollo inicial de la DT1 es rápido, con la aparición de un síndrome cardinal en pocas semanas:

• poliuria (micción abundante: 3 a 4 L/24h) y nicturia (el paciente se despierta una o más veces durante la noche para orinar)
• polidipsia (sed excesiva)
• polifagia (hambre excesiva) asociada a la pérdida de peso (pérdida rápida de peso: 4-10 kg en 1 a 2 meses) y desgaste muscular
• fatiga y falta de energía.

La sintomatología de la DT1 es más ruidosa (los síntomas son más visibles) en comparación con la DT2.

La DMT1 es propensa a dos complicaciones agudas importantes (que se producen repentinamente y progresan con rapidez):

• La hipoglucemia (nivel anormalmente bajo de azúcar en sangre) se produce en el paciente con DT1 tratado con insulina.
  La hipoglucemia moderada es frecuente en la DT1. Los factores desencadenantes pueden ser diversos: una mala gestión de la insulina, la reducción de la ingesta de carbohidratos, una actividad física inusualmente alta, la insuficiencia renal (IR) o la ingesta de alcohol.
  Para un nivel de azúcar en sangre de alrededor de 3,30 mmol/L (0,60 g/L), los signos son manos húmedas, sudoración fría, cara pálida, taquicardia, palpitaciones, temblores, náuseas, fatiga...
  Para un nivel de azúcar en sangre inferior a 2,75 mmol/L (0,50 g/L), el Sistema Nervioso Central (SNC) se resiente, con alteración de la concentración, sensación de malestar, ansiedad, confusión, somnolencia, problemas de coordinación motora e incluso coma, que puede producirse de forma repentina sin signos de alerta (coma agitado con convulsiones).
  La hipoglucemia puede ser grave, especialmente si el paciente es alcohólico o tiene insuficiencia renal o hepática.
• La cetoacidosis diabética es una emergencia médica (mortal en un 5 a 10% de los casos).
  El azúcar ya no penetra en las células debido a la deficiencia de insulina. Como resultado, el cuerpo utiliza los ácidos grasos para producir energía: se producen cuerpos cetónicos (sustancias resultantes de la descomposición de las grasas por el hígado).
  Se produce en dos fases. En primer lugar, la fase de cetosis sin acidosis se instala progresivamente: micción frecuente, sed importante, pérdida de peso, dolor abdominal, así como náuseas y vómitos. Luego viene la fase de cetoacidosis, que se caracteriza por calambres, visión borrosa, deshidratación general grave, hipotensión, taquicardia, olor a acetona en el aliento, polipnea (disnea de Kussmaul o dificultad respiratoria profunda), confusión y trastornos de la conciencia. Puede llegar hasta el coma: por eso se trata de urgencia vital.
  Puede revelar una DT1 en un paciente no diagnosticado tras un coma inaugural. También puede ser el resultado de la interrupción voluntaria o involuntaria (fallo de la bomba de insulina) del tratamiento con insulina. Por último, puede observarse en situaciones de estrés para el organismo (infarto de miocardio o IM, infección grave, cirugía mayor, etc.).

Por último, la DT1 es la causa de numerosas complicaciones crónicas:

Estas complicaciones son de dos tipos: daños en los grandes vasos arteriales no específicos de la diabetes (macroangiopatías que causan cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica), y daños en los pequeños vasos y capilares (microangiopatías que causan retinopatía, neuropatía periférica y nefropatía).

La diabetes puede conllevar diversas complicaciones:

• cardiovasculares: el colesterol se deposita en las paredes de los vasos sanguíneos con la formación de placas ateromatosas, que conducen a la obstrucción parcial o incluso total de los vasos. Existe entonces un riesgo de infarto de miocardio (multiplicado por 3 a 5 en los diabéticos de tipo 1 no tratados), de hipertensión, de accidente cerebrovascular y de mala circulación en las arterias de las piernas (arteritis de las extremidades inferiores)
• renales: nefropatía diabética con daños en la pared de los riñones, que permite que las proteínas (especialmente la albúmina) pasen a la orina. Si no se trata, puede provocar una insuficiencia renal. Cada año, 3.000 diabéticos se someten a diálisis renal o reciben un trasplante de riñón
• neurológicas: la hiperglucemia altera la estructura de los nervios periféricos (que controlan los músculos y la sensibilidad de la piel) y los nervios del sistema nervioso autónomo (que controlan los distintos órganos). Esto se llama neuropatía diabética
• oftálmicos: las microoclusiones capilares (los vasos más pequeños) dañan la retina, lo que puede provocar ceguera
• daños podológicos: la insensibilidad al dolor expone al paciente diabético a heridas en los pies que cicatrizan con dificultad y favorecen las infecciones, que pueden conducir a amputaciones
• susceptibilidad a las infecciones: cutáneas (abscesos y gangrena), bucales (gingivitis y periodontitis) y genitales (infecciones urinarias y micosis vaginales)
• enfermedades hepáticas: esteatosis no alcohólica o "enfermedad del hígado graso" (EHNA/NAFLD/NASH);
• problemas sexuales: disfunción eréctil relacionada con el daño vascular y la neuropatía diabética, sequedad vaginal y disminución de la libido.

Los pacientes diabéticos también son más propensos a las infecciones: forúnculos, candidiasis genital, prurito genital...

Causas y factores de riesgo de la diabetes de tipo 1

Todavía se desconocen las razones de la aparición de la reacción autoinmune que causa la diabetes de tipo 1.

Sin embargo, varios factores parecen estar implicados en su aparición:

• genéticos: disfunción del complejo mayor de histocompatibilidad (o MHC, incluyendo los genes HLA, en el origen del reconocimiento de las moléculas propias), presencia de autoantígenos de las células β pancreáticas (en el origen de su destrucción)
• ambientales: ciertos virus (paperas, coxsackie B4, retrovirus, rubeola, CMV o citomegalovirus, Epstein-Barr), sustancias alimentarias (introducción de proteínas de leche de vaca demasiado temprana) o tóxicas, así como el estrés, también podrían estar en el origen del desarrollo de la DT1
• inmunológicas: la DT1 es una enfermedad autoinmune en la que existe una disfunción de los linfocitos T (un tipo de sistema de defensa inmunitario), que identifican las células ß del páncreas como extrañas al organismo del paciente y las eliminan.

Diagnóstico de la diabetes de tipo 1

El diagnóstico de la diabetes de tipo 1 se confirma midiendo los niveles de azúcar en sangre.

Según la OMS en 1999, la medición de la glucemia debe realizarse tras al menos 8 horas de ayuno.

Los valores normales de glucemia en ayunas se sitúan entre 0,7 y 1 g/L (3,9-5,5 mmol/L).

En el sujeto no diabético, debe ser inferior a 1,1 g/L (6,1 mmol/L).

La diabetes es una hiperglucemia crónica definida por:

• glucemia en ayunas ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) en 2 ocasiones
• glucemia ≥ 2 g/L (11,1 mmol/L) en cualquier momento del día
• glicemia 2 h después de tomar 75 g de glucosa oral (prueba de tolerancia a la glucosa oral u OGTT) ≥ 2 g/L (11,1 mmol/L).

Este último no se recomienda para el diagnóstico y debería ser excepcional porque existe el riesgo de que se produzca una retinopatía en un plazo de 10-15 años.

Para el diagnóstico de los casos típicos, no es necesario realizar pruebas biológicas adicionales (HLA, auto-Ac, etc.).

Sin embargo, en el caso de la DT1 lenta (LADA: Latent Autoimmun Diabetes in Adults), es necesario determinar los anticuerpos GAD.

Tras el diagnóstico de la DT1, el tratamiento debe instaurarse sin demora y puede proponerse una estancia hospitalaria de una semana para aprender a gestionar la enfermedad (conocer las posibles complicaciones de la enfermedad, aprender a utilizar un medidor de glucosa en sangre, a inyectarse insulina...).

Tratamientos de la diabetes tipo 1

Las insulinas son el tratamiento sustitutivo continuo imprescindible para los pacientes con diabetes de tipo 1, ya que no hay secreción pancreática de insulina. Esto se llama insulinoterapia.

Los objetivos del tratamiento son equilibrar la glucemia, prevenir la hiperglucemia y la hipoglucemia, así como las complicaciones vasculares, limitando la fijación irreversible de la glucosa en las proteínas (glicación de membrana).

Las necesidades diarias de insulina oscilan entre 0,7 y 0,8 U/kg/d, pero varían según el individuo y el nivel de actividad.

La mitad de la necesidad de insulina se dedica a la producción básica de insulina (necesaria para el buen funcionamiento del organismo) y la otra mitad es útil durante los picos prandiales (cuando se come).

Los diferentes tipos de insulina

Hay tres parámetros farmacológicos importantes que facilitan la diferenciación de las insulinas: su inicio de acción, su periodo de máxima actividad y su fin de acción.

Las diferentes insulinas son, en general, de una concentración a 100 UI/mL (pero algunas insulinas se concentran a 200 UI/mL o 300 UI/mL). Estas incluyen:

• insulinas de acción corta, que corresponden a la insulina humana rápida o a los análogos de la insulina rápida
• insulinas basales, que pueden ser intermedias (Protamina Neutral Hagedorn o NPH de acción intermedia), de acción lenta como la insulina glargina (Lantus®) o la insulina detemir (Levemir®), o incluso de acción ultralenta como la insulina degludec (Tresiba®) y la insulina Glargina U300 (Toujeo®)
• mezclas, que pueden ser tradicionales (rápidas/NPH) o que combinan análogos rápidos/NPH.

La insulina humana rápida (Humulina® y Actrapid®) tiene un aspecto límpido. El tiempo entre la inyección y la comida es de aproximadamente 30 minutos. Puede suministrarse en bolígrafos o viales (en solución).

Las desventajas de la insulina humana rápida son que desaparece del torrente sanguíneo (tiempo de reabsorción) de forma muy variable según el individuo.

Por eso se han desarrollado análogos de insulina de acción rápida o incluso ultrarrápida, cuya absorción subcutánea es acelerada (su efecto es inmediato).

Entre ellas se encuentran la insulina lispro (Humalog®), la insulina asparta (Novorapid® o Fiasp®) y la insulina glulisina (Apidra®). También tienen un aspecto límpido y no requieren un retraso entre la inyección y la comida (efecto hipoglucémico más rápido y breve). También están disponibles en forma de bolígrafo o vial.

La insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) es una proteína (protamina) que se une a la insulina humana y la libera gradualmente (Humulina® NPH e Insulatard®). Es una suspensión (dispersión de un sólido en un medio líquido de aspecto lechoso). Está disponible en forma de mezcla y también en forma de bolígrafo o vial.

Las insulinas lentas, como el detemir (Levemir®), la glargina (Lantus®, Abasaglar® o Toujeo®) y el degludec (Tresiba®), están destinadas a reducir la variabilidad de los niveles de glucosa en sangre y evitar la hipoglucemia nocturna.

Las características de estos diferentes tipos de insulina se resumen en la siguiente tabla:

Las mezclas de insulina humana rápida + insulina NPH (Mixtard® 30 y Humulina profil® 30), compuestas por un 30% de insulina humana rápida y un 70% de insulina NPH, pueden presentarse en forma de plumas o viales.

Sin embargo, estas mezclas se están abandonando gradualmente en favor de las mezclas con análogos rápidos (análogo de la insulina + protamina que ralentiza la acción). Proporcionan una mayor estabilidad glucémica y mejoran la calidad de vida de los pacientes:

• Humalog Mix® 25, 50
• Novomix® 30, 50, 70 (con 25/30/50/70 correspondiente al % de análogo de insulina).

Insulinoterapia funcional

Para el tratamiento de la DT1, siempre se requiere una combinación de insulina basal y rápida. El régimen basal-bolus con 4 inyecciones (en el desayuno, la comida, la cena y antes de acostarse) es el más común y combina

• el uso de un bolo analógico rápido "para comer" (en el desayuno, la comida y la cena) con el objetivo de lograr un nivel de glucemia < 1,6 g/L 1 hora después de la comida
• y el uso de una insulina basal (insulina lenta como Lantus®, que requiere 1 inyección, Levemir®, que requiere de 1 a 2 inyecciones, o insulina intermedia, que requiere 2 inyecciones, o incluso un análogo rápido en una bomba) "para vivir" (por la noche antes de acostarse), que se ajusta en función del nivel de glucosa en sangre en ayunas de la mañana, con un objetivo de 0,7 a 1,1 g/L.

Los pacientes adaptan su tratamiento con insulina a su estilo de vida (dieta, actividad física) y no al revés (la enfermedad se adapta al paciente). Por lo tanto, es importante que el paciente sea capaz de evaluar su consumo de carbohidratos y su nivel de actividad física.

>> Para más información, lee nuestro artículo sobre la insulinoterapia funcional <<

Almacenamiento de insulina

Es importante señalar que:

• la insulina se destruye por debajo de 0°C
• y la insulina pierde gradualmente su eficacia a partir de los 40°C.

Además, se recomienda guardar las insulinas en el cajón de la nevera y no en la puerta para evitar la pérdida de eficacia por agitación intempestiva.

Antes del primer uso, los cartuchos, viales y plumas pueden almacenarse hasta la fecha de caducidad a una temperatura entre +2 y +8°C.

Sin embargo, una vez abiertos, los cartuchos y las plumas pueden conservarse durante 4 semanas, mientras que los viales pueden almacenarse durante 6 semanas. Deben almacenarse a temperatura ambiente (< 25°C) y protegidos de la luz. De hecho, no se recomienda conservar las insulinas en un lugar fresco una vez abiertas para evitar choques térmicos que puedan alterar el producto.

Material de administración

Existen diferentes tipos de dispositivos de administración de insulina:

• jeringas de insulina de un solo uso, graduadas en unidades internacionales (UI)
• plumas de inyección reutilizables o desechables (Solostar, Flexpen, Innolet, Kwikpen)
• bolígrafos recargables útiles en pediatría (con graduaciones en ½ unidades);
• bombas de insulina.

La inyección de insulina es más fácil con una pluma que con una jeringa. La insulina está disponible en todo momento en una pluma recargable con cartucho o en una pluma precargada desechable. Permiten seleccionar la insulina por ½, 1 o 2 unidades.
El tamaño de las agujas varía según la situación: en pediatría se recomiendan agujas de 4 mm.

Para colocar la aguja en el bolígrafo, se debe:

• Utilizar una aguja nueva para cada inyección, comprueba que la tapa está intacta y retírala
• Colocar la aguja en el mismo eje que la pluma, perforar la membrana de la pluma con la aguja interna, enroscar la aguja completamente en la pluma (evitando apretar demasiado);
• Retirar la tapa exterior e interior.

En cuanto a las jeringas de insulina, se utilizan diferentes tipos en función de la dosis a inyectar:

• Jeringas de 0,3 ml que contienen 30 unidades de insulina
• Jeringas de 0,5 ml con 50 unidades de insulina
• Jeringas de 1 ml con 100 unidades de insulina

La jeringa se llena con una sola insulina o con una mezcla de insulinas de acción rápida y de acción prolongada (NPH).

Por último, las bombas de insulina mejoran los niveles de azúcar en sangre y la calidad de vida (no es necesario inyectarse cada vez). Existe una tasa basal fija o variable, con un bolo en las comidas. Se trata de bombas externas con un catéter subcutáneo o de bombas implantadas con un catéter intraperitoneal (en la cavidad abdominal) que permite un autocontrol regular y repetido de la glucemia. Sin embargo, es necesario disponer de plumas de insulina desechables en caso de que fallen estos dispositivos.

El cactéter debe adaptarse en función de la edad y el grosor del tejido subcutáneo:

• los catéteres perpendiculares más cortos deben preferirse en los adultos para evitar la inyección intramuscular (más dolorosa), pero son inadecuados para los niños pequeños y los niños con poco tejido subcutáneo;
• los catéteres tangenciales se recomiendan para todos los niños menores de 6 años, para los niños delgados o musculosos (ya que existe un mayor riesgo de que el catéter se salga) y en caso de complicaciones en el lugar de infusión (infección, enrojecimiento, obstrucciones recurrentes).

Normas de administración

Para las insulinas en suspensión (NPH): es necesario agitar lentamente de arriba a abajo 10 veces. Comprueba que la insulina es blanca/opaca.

Para todas las insulinas, debería:

• Purgar las plumas antes de cada inyección (1-2 unidades) apuntando la aguja hacia arriba
• Inyectar sobre la piel limpia, sin desinfección previa con alcohol, ya que esto provoca intolerancia en el lugar de la inyección
• No inyectarse a través de la ropa.

La velocidad de liberación de la insulina difiere según el lugar de inyección (abdomen > brazos > muslos y nalgas). Y la aguja no debe retirarse demasiado rápido, ya que existe el riesgo de pérdida de producto (mantener la aguja durante 10 segundos).

Es necesaria una rotación en el mismo lugar de la inyección para evitar el riesgo de lipodistrofia (presencia de lípidos en exceso). Esto último puede provocar dolor al inyectarse y una disminución de la reabsorción de la insulina (y, por tanto, del control metabólico).

Vivir con diabetes de tipo 1

La diabetes de tipo 1 requiere el uso de material adecuado (para las inyecciones y para el autocontrol). La educación terapéutica del paciente (por parte del médico de cabecera, el diabetólogo o el farmacéutico) es esencial para un control óptimo de la glucemia. El paciente y su familia deben estar informados y saber cómo manejar la posible hipoglucemia y las complicaciones agudas.

Autocontrol de la glucemia

El autocontrol de la glucemia es esencial, con un tratamiento adaptado a la dieta y la actividad del individuo.

Se realiza de forma preprandial (antes de la comida) y de 1 a 2 horas después de la comida (postprandial), así como al acostarse.

La utilización de medidores de varilla (como Accu-Chek® y OneTouch®), necesita:

• lavarse las manos con agua caliente, límpielas bien y no utilizar alcohol
• masajearse el dedo para activar el flujo sanguíneo
• pinchar los dedos de los lados (evitar el dedo índice y el pulgar) y para un dextro menos doloroso, se aconseja cambiar el lugar de punción en cada uso.
• a continuación, desecha el material usado en un contenedor adecuado. Todo el material punzante utilizado en el tratamiento de la diabetes (incluidas las lancetas, los dispositivos de punción, las jeringuillas, los bolígrafos con agujas, los catéteres y las agujas solas) es gestionado por la red SIGRE. Los pacientes deben clasificarlas y guardarlas en cajas de agujas, que pueden recogerse gratuitamente en las farmacias.

>> Lee nuestro artículo sobre "Reciclaje de productos sanitarios" <<

También se recomienda el uso de un cuaderno de autocontrol de la glucemia (o una aplicación móvil dedicada) que permite anotar a medida que avanza el día y la semana los resultados glucémicos.

Hoy en día, la monitorización continua de la glucosa (MCG) es posible y supone una revolución en el control de la diabetes. Implica el uso de un sensor subcutáneo (como FreeStyle® Libre o MiniMed®) para medir la glucosa en el espacio intersticial (el espacio entre los capilares sanguíneos y las células).

El autocontrol de la orina (glucosa, cetonas, proteínas) se sugiere a veces para los niños, las mujeres embarazadas, los usuarios de bombas o los pacientes con hiperglucemia inexplicable.

La glucosuria (nivel de glucosa en orina) debe medirse si la glucemia capilar es > 1,8 g/L:

• si la cetonuria (cuerpos cetónicos en la orina) y la glucosuria son nulas, entonces los niveles de glucosa en sangre son < 1,8 g/L durante el período anterior
• si la cetonuria está ausente y la glucosuria es positiva, los niveles de glucosa en sangre están por encima del umbral renal (normalmente 1,8 g/L) pero el desequilibrio no es importante
• si la cetonuria y la glucosuria son positivas, entonces el paciente ha tenido una hipoglucemia más grave y una deficiencia de insulina durante parte de la noche
• si la cetonuria es positiva y la glucosuria es nula, entonces los niveles de glucosa en sangre se mantuvieron normales durante la noche pero la ingesta de alimentos de la noche anterior fue insuficiente.

Seguimiento del equilibrio glucemico a largo plazo

Los niveles de azúcar en sangre en ayunas deben comprobarse una o dos veces al año en un laboratorio médico.

Además, en la diabetes, la glicación (unión irreversible de la glucosa a las proteínas) aumenta con la glucemia. Así, la concentración de proteínas glicadas refleja las variaciones de la glucemia durante varios meses (lo que se conoce como "memoria glucemica").

La medición de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) es una prueba esencial para el seguimiento de los diabéticos.

El valor de HbA1c medido refleja la media de los valores de glucosa en sangre de los últimos 2 meses. Normalmente es < 6% de la hemoglobina (Hb) total.

En los adultos con diabetes, debe ser ≤ 7%. En los niños y los sujetos de edad avanzada (> 75 años), el objetivo glucémico puede ser más elevado dado el riesgo de hipoglucemia grave (lo fija el médico y se adapta a cada individuo).

La frecuencia de las pruebas de HbA1c es :

• cada 6 meses si se alcanza el objetivo y si no se modifica el tratamiento.
• cada 3 meses en otros casos (por ejemplo, si el saldo es insuficiente o si se cambia el tratamiento).

El valor de la HbA1c es independiente del peso y del ejercicio físico y aumenta moderadamente con la edad.

Sin embargo, hay algunas precauciones en la interpretación, especialmente en casos de hemólisis, hemoglobinopatías, transfusiones o insuficiencia renal crónica.

La HbA1c es útil para controlar la diabetes, pero no para el diagnóstico.

La prueba de la fructosamina también puede ser útil cuando la prueba de la HbA1c es difícil de interpretar (hemólisis, hemoglobinopatías, etc.) o cuando se requiere un seguimiento más estrecho (embarazo, cambio de tratamiento, etc.).

Corresponde a la dosis global de proteínas glicosiladas en el suero (parte líquida de la sangre libre de células y proteínas de la coagulación).

Esta dosis de fructosamina es el reflejo acumulado del equilibrio glucémico de los 20 días anteriores.

Cribado clínico de las complicaciones en la diabetes de tipo 1

Además, es necesario controlar los factores de riesgo cardiovascular (FRC) en los pacientes con diabetes. En efecto, la aterosclerosis (formación de placas de ateroma y obstrucción de las arterias de gran y mediano calibre) es frecuente en los diabéticos.

Una vez al año debe realizarse una EAL (Exploración de anomalías lipídicas) con la medición del colesterol total (CT), los triglicéridos (TG), el colesterol HDL (bueno) y el colesterol LDL (malo).

Pueden observarse anomalías cualitativas de las lipoproteínas (proteínas que transportan los lípidos en la sangre): el aumento de las VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad), más ricas en triglicéridos (TG), y el aumento de las LDL (lipoproteínas de baja densidad, origen de la formación de la placa aterosclerótica), pequeñas y densas, son factores aterogénicos importantes.

También son necesarios el cribado y el seguimiento de las complicaciones renales (nefropatía e insuficiencia renal crónica).

Para ello, una vez al año, se deben realizar las siguientes mediciones:

• creatinina (nivel de creatina en sangre) con estimación del aclaramiento de creatinina (según las fórmulas CKD-Epi o MDRD).
• microalbuminuria (cantidad pequeña pero anormal de albúmina en la orina).

Los valores normales de albuminuria son < 30 mg/24h (2 mg/mmol de creatinina) y la microalbuminuria entre 30 y 300 mg/24h (2-20 mg/mmol de creatinina) debe llevar a un mayor control de la glucemia y la presión arterial. La determinación de la microalbúmina en la orina es un examen crucial porque es la primera anomalía que indica daño renal.

Por último, la búsqueda de hematuria (presencia de sangre en la orina) y un ECBU (examen citobacteriológico de la orina que permite identificar el germen que origina una infección urinaria) también deben realizarse anualmente.

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Por último, se puede realizar un cribado clínico de otras complicaciones:

• un examen cardiovascular anual (ECG en reposo, control de los pulsos del pie y de la tibia posterior, búsqueda de soplos carotídeos, femorales o abdominales, etc.)
• una revisión oftalmológica anual para buscar una retinopatía, signos neuropáticos periféricos (complicaciones neurológicas) una vez al año
• un examen anual de los pies (pequeñas lesiones, trastornos tróficos, grietas, etc.).

Recomendaciones higiénicas y dietéticas

Es importante repartir la ingesta de hidratos de carbono a lo largo del día (20% en el desayuno y 40% en cada comida o 30% si se merienda un 10%), dando preferencia a los alimentos con un índice glucémico bajo < 50, como las manzanas, las peras, los copos de avena, el pan de cereales, los guisantes, las lentejas, el chocolate negro o la leche desnatada. El índice glucémico corresponde a la velocidad con la que un alimento puede aumentar el nivel de azúcar en sangre de un individuo.

También es importante sincronizar la ingesta de carbohidratos con la insulinoterapia. Esto significa que hay que inyectarse insulina cada vez que se ingiere un alimento que contiene azúcar (glucidos/hidratos de carbono).

Es necesario controlar las porciones: los glucidos deben representar entre el 50 y el 55% de la ingesta energética diaria total (IDT), las lípidos entre el 35 y el 40% de la IDT y las proteínas entre el 11 y el 15% de la IDT. También se recomiendan de 25 a 30 g de fibra (de manzanas o cereales, por ejemplo) al día.

También se recomienda diversificar las fuentes de proteínas con proteínas animales (ricas en aminoácidos y hierro) y proteínas vegetales (ricas en almidón y micronutrientes). También es necesario limitar las carnes grasas, tomar 3 lácteos al día, así como consumir legumbres (lentejas, alubias blancas, flageolets...) y cereales con regularidad.

Hay que limitar los ácidos grasos saturados (mantequilla, nata fresca, embutidos, etc.) y fomentar los ácidos grasos monoinsaturados (omega 9 contenido en el aceite de oliva) y poliinsaturados (omega 3 contenido en pescados grasos como la caballa, las sardinas y el hígado de bacalao).

Además, deben respetarse las recomendaciones higiénicas y dietéticas habituales:

• deben evitarse los alimentos y bebidas ricos en azúcares añadidos (refrescos) (< 10% de la TEA diaria);
• el alcohol debe consumirse con moderación si la diabetes está equilibrada (y en paralelo a la ingesta de carbohidratos), de lo contrario también debe evitarse.

¿Cómo comer después de una hipoglucemia?

Además, la gestión de la hipoglucemia es esencial. Cuando aparezcan los síntomas (palidez, sudoración, hambre, fatiga, visión borrosa, mareos, dolores de cabeza, cambio de carácter...), hay que actuar rápidamente.

Si el paciente está consciente, debe tomar 3 terrones de azúcar, 1 zumo de fruta pequeño, 1 cucharada de miel o mermelada o 1 pasta de fruta. También se recomienda llevar siempre 1 azúcar para evitar la hipoglucemia.

El nivel de azúcar en sangre debe comprobarse 15 minutos después:

• Si la glucemia sigue siendo < 0,7 g/L (o 4 mmol/L) y/o si hay síntomas: se deben aplicar las mismas recomendaciones
• Si el nivel de glucosa en sangre se normaliza (entre 0,7 y 1,1 g/L) pero la próxima ingesta de alimentos es dentro de más de 2 horas: se puede utilizar un tentempié (fruta, compota, leche, yogur o pan)
• Si el nivel de azúcar en la sangre se normaliza y se planea una comida en breve, no se debe tomar ningún tentempié.

Por último, si el paciente está inconsciente, debe inyectarse glucagón 1 mg (Glucagen®) por vía intramuscular (IM), y si esto falla, debe repetirse la inyección a los 15 minutos.

También es importante entender el origen de la hipoglucemia, es decir, preguntarse

• si la dosis de insulina utilizada era demasiado alta o si el tratamiento es inadecuado
• si la ingesta de alimentos fue insuficiente o se retrasó
• si hubo ejercicio físico inesperado o excesivo.

Merece la pena llevar un diario de hipoglucemias y no hay que dudar en hablar con el médico.

Actividad deportiva

La actividad física regular es esencial en el tratamiento de la diabetes. La actividad física es cualquier movimiento que hace que los músculos se contraigan, aumentando así el gasto de energía. Incluye las actividades cotidianas (limpiar la casa, pasear al perro, cuidar el jardín, cortar el césped, jugar en el parque con los niños...). Además, algunos cambios de hábitos, cuando son posibles, permiten gastar más energía en el día a día, como subir las escaleras en lugar del ascensor o las escaleras mecánicas, o caminar o ir en bicicleta en lugar de coger el transporte público o el coche.

La actividad física mejora la capacidad muscular y la resistencia durante el ejercicio, contribuye a reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, ayuda a controlar el colesterol y el peso, favorece la calidad del sueño y reduce el estrés. Por último, aumenta el consumo de glucosa en la sangre y, por tanto, permite un mejor control de la glucemia y de la diabetes.

Al igual que con la dieta, las recomendaciones son las mismas para la población general que para los diabéticos: la OMS recomienda 150 minutos de actividades de resistencia de intensidad moderada a la semana (como caminar a paso ligero, montar en bicicleta, nadar, etc.). Lo ideal es realizar una media de 30 minutos de actividad de resistencia al día.

Es aconsejable concertar una cita con el médico antes de iniciar o reanudar una actividad física para encontrar un deporte adecuado y tomar las precauciones necesarias para realizarlo con seguridad. Es preferible comenzar con actividades de baja intensidad (caminar lentamente, tareas domésticas, jardinería, etc.), y luego aumentar gradualmente la intensidad y la duración del esfuerzo en la medida de lo posible.

Por último, las sesiones de actividad física adaptada para personas con enfermedades crónicas pueden ser ofrecidas por educadores/entrenadores deportivos con formación específica y prescritas por el médico.

Embarazo

Es preferible que el embarazo se produzca en las primeras etapas de la vida de una mujer diabética, antes de que surjan complicaciones. Por lo tanto, es importante planificar la concepción.

Se recomienda obtener el mejor equilibrio glucémico posible antes, durante y hasta el parto, con la HbA1c más baja posible. Y es aconsejable establecer un seguimiento por un equipo mixto diabético-obstétrico.

La herencia es baja para la diabetes de tipo 1, con un riesgo del 2 al 3% si la madre es diabética.

Sin embargo, en el caso de la DT1, hay un aumento de la aparición de complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis) y un riesgo de empeoramiento de la retinopatía y la nefropatía.

Hay un aumento de la frecuencia de :

• hipertensión en el embarazo. Esto se llama hipertensión gravídica
• preeclampsia (hipertensión arterial y aparición de proteínas en la orina, que pueden provocar complicaciones importantes)
• aborto espontáneo
• prematuridad
• cesárea.

La diabetes materna también puede causar malformaciones fetales (especialmente durante el primer trimestre del embarazo). No obstante, si la diabetes es reciente y está bien equilibrada, el riesgo de malformaciones fetales se acerca al riesgo "normal".

También puede observarse un mayor riesgo de complicaciones fetales y neonatales con :

• macrosomía (peso al nacer superior a 4 kg)
• hipertrofia del tabique cardíaco (engrosamiento excesivo del tabique que separa los diferentes compartimentos del corazón)
• hipoxia tisular (falta de suministro de oxígeno a los tejidos). Se asocia a la policitemia (aumento del hematocrito o porcentaje de glóbulos rojos en relación con el volumen total de sangre) y a la hiperbilirrubinemia (aumento del nivel sanguíneo de bilirrubina, que es un pigmento amarillo resultante de la degradación de la hemoglobina, una proteína de los glóbulos rojos que se une al oxígeno) en los recién nacidos
• retraso en la maduración de los pulmones (posible dificultad respiratoria neonatal)
• hipoglucemia en el recién nacido, que debe ser rigurosamente vigilada.

Por lo tanto, el equilibrio glucémico es más estricto en el caso de un embarazo diabético y debe ser supervisado (médico de cabecera, diabetólogo...). El tratamiento se adaptará o modificará para mantener el control glucémico (modificaciones de la dosis), ya que las necesidades de insulina aumentan significativamente, sobre todo en torno al sexto mes de embarazo, y casi se duplican al final del mismo. El uso de una bomba de insulina puede ser muy eficaz para combatir las fluctuaciones de azúcar en sangre.

En conclusión, la diabetes de tipo 1 es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la ausencia de producción de insulina, lo que da lugar a niveles elevados de glucosa en sangre. La investigación sobre las razones de este mal funcionamiento sigue avanzando.

Hoy en día, el tratamiento de la diabetes de tipo 1 es la insulina por inyección externa o por bomba.

Las nuevas tecnologías, como los sistemas de monitorización continua de la glucosa, están mejorando la calidad de vida de los pacientes con diabetes de tipo 1. Por último, se pueden considerar tratamientos innovadores como la célula beta artificial o de bucle cerrado, o el trasplante de islotes (células pancreáticas) en pacientes diabéticos de tipo 1 que necesitan control.

Fuentes:

90.000 personas en España tienen una diabetes tipo 1
Le traitement de la DT1. Aide aux jeunes diabetiques
Diabète de type 1. Infos diabète
Diabète de type 1, Une maladie auto-inmune de plus en plus fréquente. Inserm
Qu'est-ce que le diabète ?. Fédération Française des Diabétiques
Qu'est-ce que le diabète ?. Ameli
Diabète et activité physique : les fondamentaux. Assurance Maladie
Diabète type 1 de l'adulte. HAS
La prise en charge de votre maladie, le diabète de type 1 de l'adulte. HAS
Diabète sucré de type 1. SFEndocrino
Diabetes. OMS
Vivre avec le diabète de type 1. CHUV
Ma grossesse avec un diabète. Fédération Française des Diabétiques
L’administration d’insuline. Aide aux jeunes diabetiques
La pompe à insuline. Aide aux jeunes diabetiques

Publicado el 19 jun. 2019 • Actualizado el 7 may. 2021