Espondilitis anquilosante: saber más

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Espondilitis anquilosante

¿Qué es la espondilitis anquilosante?

Definición

La espondilitis anquilosante (EA), también conocida como espondiloartritis anquilosante, pelvispondilitis reumática, es un Reumatismo Inflamatorio Crónico (RIC) perteneciente al grupo de las espondiloartropatías que comparten características comunes. La espondilitis anquilosante es la forma más típica y grave de espondiloartropatía. Puede afectar al esqueleto axial pero también a las articulaciones periféricas y/o a las entesis.

Se trata de una enfermedad autoinmune, es decir, una enfermedad en la que el sistema inmunitario va más allá de su función de defensa contra agentes externos para atacar a las propias células del organismo. Se caracteriza inicialmente por daños en el esqueleto axial, es decir, en las articulaciones de la columna vertebral (raquis) y de la pelvis (articulaciones sacroilíacas).

En los pacientes con EA, se produce en primer lugar una inflamación aguda (que se produce de forma repentina y evoluciona rápidamente) de la entesis, es decir, de la parte del hueso donde se insertan los tendones, los ligamentos y las cápsulas (envolturas que rodean las articulaciones). Esto se llama entesitis.

Esta inflamación cede entonces para dejar una cicatriz formada por tejido fibroso, que se osificará con el tiempo. Estas osificaciones se denominan entesofitos. Son visibles en las radiografías.

La evolución de esta patología es lenta, con episodios de brotes (crisis dolorosas), intercalados con períodos de remisión (reducción de los síntomas de la enfermedad).

La espondilitis anquilosante se acompaña de diversas manifestaciones extraarticulares y puede evolucionar, al cabo de varios años, hacia una rigidez de las zonas afectadas (anquilosis) y una pérdida de movilidad.

Sin embargo, el diagnóstico y el tratamiento precoces de la enfermedad hacen que la anquilosis sea poco frecuente y reducen el impacto de esta enfermedad en la calidad de vida de los pacientes.

La espondilitis anquilosante, ¿es frecuente?

La espondilitis anquilosante es el segundo reumatismo inflamatorio crónico (SIC) más frecuente, después de la artritis reumatoide. En España cerca de 500.000 personas tienen espondilitis anquilosante y cada año se registran aproximadamente 7 casos nuevos por cada 100.0000 habitantes.

Afecta a ambos sexos, pero con un predominio masculino (3 hombres por 2 mujeres) y generalmente se da en adultos jóvenes de entre 20 y 30 años.

Se ha propuesto una nueva terminología que describe mejor el fenotipo clínico de un paciente con espondiloartritis (SpA):

  • Espondiloartritis axial (SpA axial)-Radiográfica = con sacroilitis radiográfica = (SA)-No radiográfica = sin sacroilitis radiográfica
  • Espondiloartritis articular periférica (SpA periférica)-Erosiva-No erosiva
  • Espondiloartritis entesítica periférica (SpA entesítica)

Síntomas y complicaciones de la espondilitis anquilosante

En la mayoría de los casos, los primeros síntomas de la espondilitis anquilosante se producen en la parte baja de la espalda (dolores lumbares o lumbalgia) y en las nalgas. El dolor suele comenzar por la noche y despierta a quien lo padece. La mayoría de las veces van acompañados de una rigidez matutina que requiere un periodo de calentamiento.

En general, en la columna vertebral, la inflamación afecta inicialmente a las vértebras de la parte inferior y media de la espalda, y luego puede extenderse a la parte superior de la espalda y a las vértebras cervicales. Es el origen de los dolores raquídeos.

Las articulaciones sacroilíacas son la zona donde el sacro (el hueso que une la columna vertebral y la pelvis) se une a los dos huesos ilíacos (los principales huesos de la cadera). La inflamación puede producirse en estas articulaciones en uno o ambos lados, o incluso ser "oscilante" (es decir, alternar de un lado a otro).

La espondilitis anquilosante también puede afectar a las articulaciones entre el esternón (un hueso plano situado en la parte delantera y media de la caja torácica) y las clavículas, así como a las que se encuentran entre el esternón y las costillas, pero también a las articulaciones periféricas, como las caderas, las rodillas y los hombros.

También pueden inflamarse las entesis del talón, el tendón de Aquiles o la planta del pie (esto provoca un dolor llamado talalgia). Este es también el caso de un dedo de la mano o del pie, que puede hincharse y doler (se dice que tiene "forma de salchicha" y se llama dactilitis).

Más raramente, pueden verse afectadas otras partes del cuerpo:

  • La inflamación afecta a la parte anterior del ojo (uveítis anterior) en el 25% de los pacientes: el ojo se vuelve rojo y doloroso y hay una disminución de la agudeza visual y fotofobia (aumento de la sensibilidad a la luz);
  • La afectación de la piel en forma de psoriasis se produce en el 15-20% de los pacientes;
  • Los intestinos también pueden verse afectados, casi siempre con dolor y diarrea.

Existe una relación entre la enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EII), incluidas la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa (CU), y la espondilitis anquilosante. Un tipo de bacteria, Escherichia coli, puede estar implicada.

En las formas más graves de la enfermedad, pueden observarse ciertas deformidades, como la soldadura de la columna vertebral en un solo bloque que conduce a una verdadera anquilosis.

Causas y factores de riesgo de la espondilitis anquilosante

Las causas de la espondilitis anquilosante aún se desconocen, pero ciertos factores genéticos y ambientales parecen estar implicados en el desarrollo de la enfermedad.

Efectivamente, existe un trasfondo genético: entre el 80 y el 90% de los pacientes con espondilitis anquilosante son portadores del gen HLA B27 (Human Leukocyte Antigene). Este gen está presente clásicamente en casi un 9% de los españoles y hay que tener en cuenta que se puede ser portador de este gen y no tener nunca la enfermedad, o por el contrario, tener la enfermedad sin tener este gen.

Factores ambientales como el tabaquismo o una alteración de la flora intestinal (alteración de la microbiota o disbiosis) también podrían estar en el origen del desarrollo de la enfermedad.

Diagnóstico de la espondilitis anquilosante

El diagnóstico precoz de la espondilitis anquilosante permite un tratamiento rápido y eficaz, y así atenuar los síntomas inflamatorios y evitar complicaciones.

Se basa esencialmente en el interrogatorio del paciente y en un examen clínico, cuyos objetivos son localizar con precisión las zonas dolorosas y determinar los exámenes que deben realizarse posteriormente. La lleva a cabo un médico tratante, que luego pedirá el consejo de un reumatólogo.

Para ello, los médicos disponen de criterios clínicos para diagnosticar la EA:

Evalúan la presencia de ciertos síntomas como

  • un dolor nocturno y rigidez matutina;
  • una artritis asimétrica;
  • un dolor difuso en regiones glúteas;
  • la hinchazón de un dedo de la mano o del pie ("en salchicha");
  • una talalgia (dolor de talón) u otra entesopatía (enfermedad que afecta a las inserciones de los tendones, ligamentos y cápsulas en los huesos)
  • una iritis (inflamación del iris);
  • una uretritis (inflamación de la uretra), cervicitis (inflamación del cuello uterino) o balanitis (inflamación del glande);
  • una diarrea;
  • una psoriasis;
  • una enterocolopatía crónica (inflamación del intestino grueso o delgado);
  • una sacroilitis (inflamación de la articulación sacroilíaca).

La clasificación de Amor también tiene en cuenta la presencia del antígeno HLA B27 y/o de antecedentes familiares de EA, síndrome de Reiter, psoriasis, enterocolopatías crónicas. También comprueba si hay alguna mejora del dolor en las 48 horas siguientes a la toma de AINE (antiinflamatorios no esteroideos).

Más recientemente, los criterios europeos de la ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) permiten clasificar una espondiloartritis en la forma axial o periférica.

Se dice que una EA es axial si:

  • el paciente ha tenido dolor lumbar durante más de 3 meses;
  • la edad de inicio del EAA es inferior a 45 años;
  • la localización de la inflamación es sacroilíaca en las imágenes
  • el paciente presenta más de 1 signo de EA, o el gen HLA-B27 está presente y se asocia con la presencia de más de 2 signos de EA.

Los signos de EA considerados por la ASAS son un dolor raquídeo de tipo inflamatorio, una artritis, una entesitis (daño inflamatorio de un tendón, ligamento o cápsula), un daño inflamatorio de los dedos, una uveítis, una enfermedad de Crohn o una colitis ulcerosa (CU), una psoriasis, una respuesta a los AINE, antecedentes familiares de EA, la presencia del gen HLA-B27 y la elevación de la PCR (proteína C reactiva, una proteína de la inflamación).

En cambio, la espondiloartritis se clasifica como periférica si:

  • el paciente sólo presenta síntomas periféricos (afectación de las articulaciones de las extremidades)
  • el paciente tiene artritis, entesitis o dactilitis (dedo en salchicha)
  • hay más de un signo de la categoría A de la EA (uveítis, psoriasis, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, infección reciente, HLA-B27 positivo, afectación sacroilíaca en las imágenes) o más de otros dos signos de la categoría B de la EA (artritis, entesitis, dactilitis, dolor espinal inflamatorio, antecedentes familiares de APS)

Posteriormente, se realizan análisis de sangre para buscar signos de inflamación (PCR) y la presencia de autoanticuerpos.

Las radiografías de la columna vertebral y la pelvis ayudan a localizar los primeros daños articulares en las zonas dolorosas del cuerpo.

Pueden prescribirse otros exámenes complementarios, como una resonancia magnética y/o un escáner de las articulaciones sacroilíacas y del raquis, así como una ecografía de las articulaciones periféricas dolorosas (por ejemplo, el talón o la planta del pie).

>>> Lee nuestro artículo "El diagnóstico de la espondilitis anquilosante contado por los miembros de Carenity" <<<

Los tratamientos de la espondilitis anquilosante

Los objetivos del tratamiento de la espondilitis anquilosante son luchar contra el dolor ligado a la inflamación, evitar la rigidez, prevenir posibles complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

El tratamiento es integral (tratamientos medicinales y no medicinales) y lo lleva a cabo un equipo multidisciplinar (médico de cabecera, reumatólogo, fisioterapeuta, podólogo, ergoterapeuta, etc.).

Tratamiento sintomático del dolor

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se prescriben como tratamiento de primera línea para reducir el dolor raquídeo y de las articulaciones periféricas. Mejoran la movilidad de los pacientes.

Se aconseja utilizarlos en función de la sintomatología (a demanda), sin sobrepasar las dosis prescritas. En efecto, los AINE presentan un riesgo digestivo (úlcera, perforación, hemorragia) que aumenta con la dosis. Por ello, se combinan con un protector gástrico, como los inhibidores de la bomba de protones o IBP, entre ellos el omeprazol (Belmazol®) o el esomeprazol (Axiago®). Además, el uso prolongado de AINE puede agravar o favorecer la insuficiencia cardíaca.

Los analgésicos, como el paracetamol (Apiretal®, Efferalgan® o Dolocatil®) o los opiáceos, se prescriben en caso de control insuficiente del dolor, intolerancia o contraindicación de los AINE.

Los corticoides locales, por infiltración directamente en la articulación dolorosa, pueden considerarse para reducir la inflamación localmente. No se recomiendan los esteroides orales, como la prednisona (Dacortin®) o la prednisolona (Estilsona®). Si su uso es necesario, debe ser a la menor dosis posible, en cursos cortos.

Terapia modificadora de la enfermedad

Cuando los AINE no son suficientemente eficaces para reducir el dolor, el médico prescribe un tratamiento modificador de la enfermedad para reducir o incluso eliminar las crisis dolorosas y controlar la progresión de la espondilitis anquilosante. Estos tratamientos surten efecto al cabo de varias semanas.

La elección del tratamiento de fondo depende de la forma de la enfermedad:

  • la sulfasalazina (Salazopyrina®), la leflunomida (Arava®) y el metotrexato (Metoject®) pueden utilizarse tras el fracaso del tratamiento sintomático en las formas periféricas de la enfermedad (afectación de las articulaciones de las extremidades); no están indicados para las manifestaciones periféricas o entésicas;
  • las bioterapias (tratamientos con organismos vivos o sustancias procedentes de estos organismos), como los anti-TNF alfa, incluidos el infliximab (Remicade®) y el etanercept (Enbrel®), o los inhibidores de la interleucina 17A, como el secukinumab (Cosentyx®) y el ixekizumab (Taltz®), están indicados en todas las formas de EA, en caso de fracaso de los AINE (al menos 2 clases durante al menos 15 días cada una), pero sólo después de una evaluación preliminar (exploración de las funciones renal y hepática en particular). Requieren un seguimiento riguroso, que incluye la gestión de los efectos secundarios infecciosos, neoplásicos (proliferación de células cancerosas) y alérgicos. Su prescripción inicial se hace en el hospital, y sólo los especialistas pueden renovar el tratamiento.

Hay que tener en cuenta que en las formas axiales no radiográficas y en ausencia de signos de inflamación biológicos o en resonancia magnética, este tratamiento no está indicado:

  • Para las formas periféricas, los biomedicamentos como los anti TNF, anti IL17 o anti IL 23, deben considerarse en caso de enfermedad activa después de un tratamiento de fondo convencional de tipo MTX (metotrexato);
  • En caso de ineficacia o intolerancia, se puede considerar un segundo biomedicamento;
  • En caso de remisión o baja actividad mantenida durante al menos 6 meses bajo biomedicación, ésta puede espaciarse progresivamente o reducirse las dosis.

>>> Lee nuestro artículo "¿Qué es la bioterapia? Especial enfermedades inflamatorias" <<<

Cirugía

Está indicada en las formas muy incapacitantes de EA, cuando una gran articulación está gravemente afectada y se observan deformidades importantes.

Por ejemplo, se puede colocar una prótesis de cadera cuando la articulación coxofemoral (que une el muslo con la pelvis) está dañada.

Tratamiento no farmacológico

Es inseparable del tratamiento farmacológico y permite luchar contra el dolor, evitar la rigidez de la columna vertebral y de las articulaciones afectadas y permite acompañar la rehabilitación socio-profesional de los pacientes.

Está dirigido a todos los pacientes con EA, desde el inicio de la enfermedad. Incluye ejercicios regulares de gimnasia (fortalecimiento muscular y técnicas de relajación), rehabilitación (fisioterapia individual o de grupo), terapia conductual y ergoterapia con consejos sobre posturas y gestos a adoptar para combatir el dolor.

La información y la educación terapéutica del paciente también forman parte de estos cuidados.

Vivir con la espondilitis anquilosante

Seguimiento de la enfermedad y de sus tratamientos

El seguimiento de la espondilitis anquilosante permite al médico evaluar la actividad de la enfermedad y controlar la eficacia y la aparición de posibles efectos indeseables de los tratamientos.

Es importante respetar el ritmo de consultas y exámenes programados por el médico tratante y/o el reumatólogo. En general, y salvo en caso de urgencia, la frecuencia recomendada de consulta con el reumatólogo es de una o dos veces al año.

Sin embargo, algunos tratamientos modificadores de la enfermedad, como las bioterapias (anti-TNF alfa), requieren un seguimiento médico más estrecho debido al mayor riesgo de infección. Es necesario consultar rápidamente en caso de una fiebre de más de 38°C o cualquier otro signo de infección.

El metotrexato también requiere un control biológico regular:

  • hematológico (recuento sanguíneo completo o CBC, plaquetas): control cada 15 días durante los primeros 3 meses, luego mensualmente ;
  • renal (urea, creatinina): mensual
  • hepático (albúmina, transaminasas, bilirrubina): mensualmente.

Se recomienda un suplemento de ácido fólico ≥ 5 mg/semana a distancia de la toma de metotrexato para reducir la toxicidad gastrointestinal y hepática de este tratamiento, sin reducir significativamente su eficacia.

En caso de dolor o enrojecimiento del ojo, o de sensibilidad a la luz, es necesario consultar urgentemente a un oftalmólogo. Comprobará si se trata de una uveítis (inflamación de la úvea del ojo).

El dolor de estómago también puede indicar una intolerancia al tratamiento (especialmente si se prescriben antiinflamatorios no esteroideos).

Educación terapéutica del paciente

La educación terapéutica del paciente, llevada a cabo por el médico tratante, el reumatólogo u otros profesionales de la salud, contribuye a la mejora o al mantenimiento del estado de salud, a un mejor conocimiento y comprensión de la enfermedad y de los beneficios de los tratamientos medicinales y no medicinales.

También permite aprender los gestos adecuados para proteger y aliviar las articulaciones, aprender a controlar la evolución de la enfermedad, reconocer los signos de agravamiento y adquirir el reflejo de consultar rápidamente, para prevenir complicaciones evitables. Así, permite una mejor autogestión (más autonomía) y también hace posible sensibilizar a las personas de su entorno sobre las limitaciones de la enfermedad, los tratamientos y las repercusiones que se derivan de ellos. Una formación en autoinyección también puede ser útil para ciertos tratamientos modificadores de la enfermedad administrados por vía subcutánea (SC), como el metotrexato (Metoject®) o ciertas bioterapias (Enbrel® y Humira®).

Participar activamente en todos los tratamientos no medicinales propuestos (ejercicios musculares, equipamiento, hábitos de vida, etc.) y aplicar diariamente los gestos adecuados para aliviar y proteger las articulaciones, tal y como enseñe el fisioterapeuta, el ergoterapeuta o el médico de cabecera, permitirá gestionar adecuadamente la enfermedad y evitar la aparición de brotes dolorosos.

Por último, es necesario consultar urgentemente en caso de efectos indeseables ligados a un tratamiento o en el momento de la aparición de una nueva crisis dolorosa.

Medidas higiénico-dieteticas

Dejar de fumar es fundamental cuando se padece espondilitis anquilosante porque tiene un efecto negativo en la evolución de la enfermedad y aumenta la frecuencia de las crisis dolorosas.

No hay ningún alimento específicamente recomendado en la EA, pero es necesaria una dieta equilibrada: rica en proteínas (carne, pescado, huevos), baja en sal (especialmente si se prescriben corticoides), azúcares y grasas. En efecto, ayuda a reducir el riesgo cardiovascular (mayor en caso de enfermedad inflamatoria).

También se recomienda una dieta rica en calcio y la administración de suplementos de vitamina D para prevenir la desmineralización ósea (osteoporosis), que es más frecuente en las enfermedades inflamatorias.

Por último, es importante vigilar el peso para evitar que el exceso de peso sea perjudicial para las articulaciones y la columna vertebral.

También se pueden proponer probióticos (bacterias buenas) y prebióticos (fibras solubles para alimentar a las bacterias buenas), que deben tomarse a distancia de las comidas y evitando las bebidas calientes, para mejorar el equilibrio de la flora intestinal (microbiota).

Además, la actividad física es muy recomendable y debe adaptarse a la edad y la capacidad del individuo. La natación, en particular, ayuda a prevenir la rigidez y las deformidades al movilizar suavemente las articulaciones.

Espondilitis anquilosante y vida profesional

Si se tiene espondilitis anquilosante, es importante no mover demasiado la columna vertebral. También debe evitarse el esfuerzo físico prolongado o el transporte de cargas pesadas.

Durante una baja laboral tras una crisis dolorosa, la visita a la mútua puede ayudar a evaluar la aptitud del paciente para el trabajo y, si es necesario, proponer medidas adecuadas, como la adaptación del puesto de trabajo o la reclasificación profesional.

Después de más de 30 días de ausencia, es obligatorio volver a visitar la mútua en un plazo de ocho días.

Espondilitis anquilosante y embarazo

La espondilitis anquilosante no tiene ninguna repercusión en el curso de un embarazo. Sin embargo, algunos de sus tratamientos (metotrexato, leflunomida, etc.) están contraindicados en mujeres embarazadas porque pueden ser tóxicos y provocar malformaciones en el feto (efecto teratogénico).

Por lo tanto, si se desea tener un hijo y se tiene espondilitis anquilosante, es imprescindible concertar una cita con el médico para planificar el embarazo. Los tratamientos que son tóxicos para el bebé deben suspenderse y, posiblemente, sustituirse por tratamientos compatibles con el embarazo.

Los efectos de la EA en el embarazo son variables: se puede observar una estabilización de la enfermedad, una mejora o la aparición de nuevas crisis.

avatar Alexandre Moreau

Autor: Alexandre Moreau, Asistente de Marketing Digital

Dentro del equipo de Marketing Digital, Alexandre está a cargo de escribir las fichas informativas de las enfermedades así como artículos científicos. También se encarga de la... >> Saber más

¿Quién hizo la revisión?: Florence Levy-Weil, Reumatólogo

Jefa del servicio de reumatología en el Centro Hospitalario de Argenteuil, participó en la creación de un servicio orientado al lugar del paciente en el manejo terapéutico de su enfermedad.

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