Artritis reumatoide: saber más

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Artritis reumatoide: todo lo que necesitas saber

¿Qué es la artritis reumatoide?

Definición

La artritis reumatoide (AR) es un Reumatismo Inflamatorio Crónico (RIC). Es simétrica (afecta a la misma articulación en ambos lados del cuerpo), destructiva y deformante, y afecta tanto a las articulaciones sinoviales pequeñas como a las grandes (articulaciones móviles) con predilección por las articulaciones de las manos, las muñecas y los pies. Es una enfermedad autoinmune (activación del sistema inmunitario del individuo contra su propio organismo). Provoca numerosos trastornos en el organismo y se acompaña de diversas manifestaciones extraarticulares. Se desarrolla por brotes, intercalados con períodos de calma (disminución de los síntomas de la enfermedad). Sin tratamiento, se agrava y tiende a ser incapacitante. Por lo tanto, es necesario un diagnóstico y un tratamiento precoces.

En primer lugar, se observa una inflamación de la membrana sinovial denominada sinovitis (la membrana sinovial es una fina capa de células que recubre el interior de la cavidad articular), seguida de un aumento del número de células sinoviales y un espesamiento de la membrana sinovial. El líquido sinovial (fluido producido por la membrana sinovial o sinovia) se libera entonces en la articulación, provocando edema y dolor, con daños en los cartílagos, ligamentos y músculos. Finalmente, el hueso se erosiona y la articulación se destruye.

Todas las articulaciones pueden verse afectadas: más comúnmente las manos, las muñecas, las rodillas y los pies, pero también pueden verse afectadas la columna cervical, los hombros, los codos y las caderas. También pueden observarse deformidades características de los dedos: en mazo, en garra o en ojal.

¿La artritis reumatoide es frecuente?

Es la forma más común de enfermedad articular inflamatoria crónica. Afecta a entre el 0,2 y el 1,1% de la población general, lo que representaría unos 240.000 pacientes en España y 21 millones en todo el mundo. Es 3 veces más frecuente en las mujeres (es decir, el 80% de los pacientes con artritis reumatoide), y los primeros síntomas suelen aparecer entre los 40 y los 50 años.

Síntomas y complicaciones de la artritis reumatoide

El inicio de la enfermedad es insidioso: los primeros síntomas son aparentemente benignos, pero en realidad ocultan la gravedad de la enfermedad.

Los principales síntomas son el dolor articular en reposo (que empeora por la noche y por la mañana), la hinchazón y la rigidez matutina prolongada, que disminuye después del "desoxidado matinal" de las articulaciones (es decir, depués de movilizarlas y calentarlas).

En las primeras fases de la enfermedad, los daños articulares se localizan principalmente en las extremidades (sobre todo las cercanas a las manos). Son bilaterales y simétricas (el mismo grupo de articulaciones está afectado en ambos lados del cuerpo).

La enfermedad también puede ir acompañada de una importante fatiga y pérdida de apetito, relacionadas sobre todo con sus componentes inflamatorios y autoinmunes.

Posteriormente, la artritis reumatoide se caracteriza por una inflamación persistente, brotes evolutivos, deformación y destrucción progresiva de las articulaciones, asociada a complicaciones extra-articulares en el hueso, viscerales, infecciosas, etc.

Las manifestaciones extra-articulares son numerosas:

  • sistémicas: anorexia, fiebre, fatiga, pérdida de peso, susceptibilidad a las infecciones;
  • musculoesqueléticas: osteoporosis, atrofia muscular, tendinitis;
  • neurológicas: compresión medular, neuropatías periféricas;
  • cardiovasculares: pericarditis, miocarditis, endocarditis, trastornos del ritmo;
  • pulmonares: alveolitis, bronquiolitis, nódulos;
  • linfohematológicas: linfadenopatía generalizada, anemia, trombocitosis, eosinofilia, esplenomegalia;
  • cutáneas: nódulos subcutáneos, atrofia de la piel;
  • oculares: escleritis, queratoconjuntivitis seca;
  • un síndrome de Gougerot-Sjögren, que combina sequedad ocular y bucal, puede observarse en pacientes con AR.

Causas y factores de riesgo de la artritis reumatoide

La artritis reumatoide es multifactorial:

  • Se observan predisposiciones genéticas: con la presencia de los genes HLA-DR4 (encontrados en el 60% de los pacientes) y los genes HLA-DR1 (en el 30%) que participan en la reacción autoinmune (al poseer una función de presentación de antígenos a las células inmunitarias). La AR es de dos a tres veces más frecuente en la familia de los sujetos afectados.
  • Numerosos factores ambientales son también responsables: la artritis reumatoide es más frecuente, más grave y responde peor al tratamiento en los fumadores. La enfermedad es 3 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. El punto álgido de la enfermedad es alrededor de los 45 años. Por último, existen variaciones geográficas en la frecuencia de la enfermedad (con, por ejemplo, una mayor prevalencia en el sureste de España).
  • También se han incriminado algunos agentes infecciosos como el virus de Epstein-Barr o las bacterias P. gingivalis y A. actinomycetemcomitans, pero su papel aún está por confirmar.

Diagnóstico de la artritis reumatoide

El diagnóstico de la artritis reumatoide debe realizarse lo antes posible para evitar que la enfermedad progrese, sobre todo con daños articulares graves e incapacitantes. El diagnóstico y la atención médica tempranos también permiten una respuesta más óptima al tratamiento.

Se basa, en primer lugar, en el interrogatorio y el examen clínico del paciente. Se aplica cuando se observan al menos 4 criterios de la siguiente lista durante al menos 6 semanas:

  • Rigidez al despertar (> 1 hora);
  • Artritis de 3 o más articulaciones;
  • Artritis de las articulaciones de la mano;
  • Artritis simétrica;
  • Nódulos reumatoides (corresponden a protuberancias duras e indoloras situadas bajo la piel): son bastante raros.

Pueden solicitarse exámenes radiológicos (radiografías) para confirmar el examen clínico. Las zonas afectadas suelen ser las manos, las muñecas y los pies (sin embargo, las radiografías suelen ser normales en las primeras fases de la enfermedad). También pueden realizarse exámenes más detallados, como una gammagrafía ósea o una resonancia magnética, para observar la inflamación de la membrana sinovial o los primeros signos de erosión ósea.

Por último, se puede prescribir un análisis de sangre para buscar marcadores biológicos de inflamación, como la proteína C reactiva (PCR) y la evaluación de la velocidad de sedimentación (VS), que es la velocidad a la que los glóbulos rojos caen en un tubo de sangre colocado verticalmente. Un aumento de la PCR en sangre (>6 mg/L) o de la velocidad de sedimentación (mayor de 20 minutos en pacientes jóvenes y mayor de 35 minutos después de los 65 años) es indicativo de inflamación.

También se busca la presencia, del factor reumatoide (presente en el 80% de las AR, pero a menudo negativo en las formas precoces), de anticuerpos contra las proteínas citrulinadas (ACPA o anti-CCP, anticuerpos muy útiles para el diagnóstico precoz de la AR porque tienen una especificidad superior al 95%) y de anticuerpos antinucleares (dirigidos contra los núcleos de las propias células y presentes en ⅓ de los casos de AR). Los ACPAs o anti-CCPs tienen un papel tanto diagnóstico como pronóstico en la enfermedad (su presencia se asocia a un curso más severo con más erosiones).

Además, se han establecido sistemas de medición para evaluar la actividad de la enfermedad, y así valorar la eficacia de su tratamiento (frenar y estabilizar el daño articular):

  • El score DAS 28 (Disease Activity Score) tiene en cuenta 28 localizaciones articulares. Evalúa el número de sinovitis y de articulaciones inflamadas y dolorosas a la palpación, la valoración global de la enfermedad por parte del paciente en la escala Visual Analógica o EVA (escala de 0 a 100) y la VS o PCR.
    Así, según los criterios de actividad y respuesta de la EULAR (Liga Europea contra el Reumatismo), la actividad de la AR sigue las siguientes puntuaciones de la DAS 28:

DAS 28 < 2,6: remisión

2,6 ≤ DAS 28 ≤ 3,2: Actividad de la AR baja

3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1: Actividad de la AR moderada

DAS 28 > 5,1: Actividad de la AR fuerte

  • El índice SDAI (Simplified Disease Activity Index): el cálculo se realiza sumando el número de sinovitis (sobre 28) + el número de articulaciones dolorosas a la presión (sobre 28) + la valoración global de la actividad por parte del paciente + la del médico (EVA de 0 a 10 cm) + la PCR (en mg/dl):

Puntuación del SDAI ≤ 3,3: remisión

Puntuación SDAI ≤ 11: nivel de actividad bajo

Puntuación SDAI ≤ 26: nivel de actividad medio

Puntuación del SDAI > 26: nivel de actividad alto

  • El índice CDAI (Clinical Disease Activity Index)): el cálculo se realiza sumando el número de sinovitis (sobre 28) + el número de articulaciones dolorosas a la presión (sobre 28) + la valoración global de la actividad por parte del paciente + la del médico (EVA de 0 a 10 cm):

Puntuación del SDAI ≤ 2,8: remisión

Puntuación SDAI ≤ 10: nivel de actividad bajo

Puntuación SDAI > 10: nivel de actividad medio

  • Por último, la herramienta de discapacidad funcional específica de la AR: el HAQ (Health Assessment Questionnaire) evalúa ocho áreas o categorías de actividades diarias (vestirse, levantarse, comer, caminar o bañarse) durante la última semana. Son posibles 4 tipos de respuestas:

0: sin dificultad

1 con algunas dificultades

2 con gran dificultad

3 no pueden hacerlo

Una puntuación global de 0 corresponde a la ausencia de discapacidad y una puntuación de 3 corresponde a la máxima discapacidad para realizar esta tarea de la vida diaria.

Los tratamientos de la artritis reumatoide

Los objetivos del tratamiento de la artritis reumatoide son múltiples. Por un lado, el tratamiento sintomático reduce el dolor y la inflamación y, por tanto, mejora la bienestar de vida de los pacientes. Por otro lado, el tratamiento de fondo retrasa la progresión de la enfermedad y, por tanto, previene la aparición de complicaciones (articulares y extraarticulares). En la actualidad, este tratamiento puede conducir a una remisión prolongada.

Tratamientos sintomáticos del dolor

El tratamiento del dolor se basa principalmente en el uso de paracetamol (Apiretal®, Dolocatil®, Efferalgan®), pero también pueden utilizarse analgésicos más potentes (codeína, tramadol). Sin embargo, estos últimos tienen más efectos secundarios (especialmente la dependencia grave). Por lo tanto, su prescripción debe estar regulada. El uso de la morfina sigue siendo excepcional.

Para reducir la inflamación, se utilizan fármacos antiinflamatorios. Entre ellos se encuentran los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los antiinflamatorios esteroideos (o corticoesteroides) como la prednisona (Dacortin®) y la prednisolona (Estilsona®) utilizados por vía oral, o la metilprednisolona, utilizada para los brotes por vía intravenosa en bolo.

El tratamiento físico también ayuda a limitar el dolor y las deformaciones: se pueden utilizar ortesis (férulas para limitar las deformaciones), ergoterapia (para aprender a evitar los movimientos dolorosos) y rehabilitación (para reforzar el tono muscular y la movilidad de las articulaciones).

Por último, puede considerarse un tratamiento local cuando la inflamación articular persiste a pesar del tratamiento farmacológico: infiltración de corticosteroides en la articulación (o, más raramente, sinoviortesis, que corresponde a inyecciones de productos radiactivos en la articulación para detener el desarrollo de células sinoviales inflamatorias).

Por último, el tratamiento quirúrgico de las lesiones articulares puede aliviar el dolor o restablecer la funcionalidad de una articulación destruida, aunque el recurso a la cirugía sea cada vez más raro debido a los tratamientos actuales que limitan la progresión de la enfermedad.

Tratamientos modificadores de la enfermedad

Debe iniciarse un tratamiento modificador de la enfermedad lo antes posible para tratar la inflamación a largo plazo y así evitar o limitar el número de articulaciones dañadas.

Entre los fármacos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales para la artritis reumatoide, el inmunosupresor (es decir, reduce las defensas inmunitarias del organismo) metotrexato es el tratamiento de referencia, prescrito como tratamiento de primera línea. Se administra una vez a la semana por vía oral, intramuscular o subcutánea. En caso de contraindicaciones o efectos secundarios con el metotrexato, se puede prescribir leflunomida (Arava®) o sulfasalazina (Salazopyrina®).

Otros tratamientos modificadores de la enfermedad, pero que se utilizan mucho más raramente, son la hidroxicloroquina (Dolquine®, un fármaco antipalúdico sintético que requiere un control cardíaco y ocular) o la azatioprina (Imurel®).

Desde hace unos veinte años, se utilizan nuevos tratamientos modificadores de la enfermedad en caso de respuesta inadecuada a los tratamientos de fondo convencionales: las bioterapias (tratamientos que utilizan organismos vivos o sustancias derivadas de estos organismos). Entre ellos se encuentran los anticitocínicos (anti-TNFα y anti IL-6), las bioterapias celulares (acción sobre los linfocitos T o B). Más recientemente, las pequeñas moléculas sintéticas denominadas antiJAK/STAT, como el baricitinib (Olumiant®) y el tofacitinib (Xeljanz®), pueden proponerse del mismo modo que las bioterapias. También están disponibles algunos biosimilares (especialmente para los anti-TNFα, como Idacio®, Hulio® y Benepali®, y los anti-CD20, como Remsima® e Inflectra®).

Las bioterapias anti-TNFα se componen principalmente de infliximab (Remicade®), adalimumab (Humira®), golimumab (Simponi®), etanercept (Enbrel®) y certolizumab (Cimzia®). Sus indicaciones son cada vez más precoces, a pesar de su elevado coste. Se recomienda su combinación con metotrexato y su efecto es rápido. Los anticuerpos neutralizantes (como el anti-infliximab) son comunes, pero más del 70% de los pacientes son respondedores. Sin embargo, podemos citar una seria de efectos adversos, como el aumento del riesgo de infección y el lupus inducido. Por lo tanto, es necesario un seguimiento clínico, biológico y radiológico. También puede producirse un escape terapéutico (adicción del organismo a un tratamiento) cuando se utiliza la bioterapia y requiere un cambio de molécula.

Existen otros tratamientos biológicos dirigidos distintos de los anti-TNF, como los anticuerpos anti-CD20 con rituximab (Mabthera®), los anticuerpos anti-CD28 con abatacept (Orencia®), así como los inhibidores del receptor de interleucina-1 con anakinra (Kineret®) y los inhibidores del receptor de interleucina-6 con tocilizumab (Roactemra®) o sarilumab (Kevzara®). Las contraindicaciones comunes a todos estos tratamientos son la infección activa y las vacunas vivas atenuadas.

Por último, entre los tratamientos dirigidos de síntesis, los inhibidores de la JAK, incluidos el baricitinib (Olumiant®) y el tofacitinib (Xeljanz®), están indicados en las formas de AR refractarias a los anti-TNFa.

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Vivir con la artritis reumatoide

Seguimiento de la actividad de la AR hasta el control de la enfermedad

El seguimiento regular, establecido por el médico tratante y el reumatólogo, es necesario para el tratamiento óptimo de la artritis reumatoide. Así pues, debe realizarse una revisión cada 3 o 6 meses cuando la enfermedad está estabilizada y cada mes en caso de brote evolutivo o de cambio del tratamiento de fondo. En ocasiones, la observación de los efectos indeseables y los resultados de los exámenes biológicos (hematológicos, renales, hepáticos) permiten adaptar los tratamientos a cada paciente.

Además, debe realizarse una evaluación de la progresión del daño articular, mediante exámenes radiológicos, cada 6 meses durante el primer año, y luego al menos cada año durante los primeros 3 a 5 años y en caso de cambio de tratamiento. Por último, 5 años después del diagnóstico de la AR, la evaluación de la evolución de la enfermedad puede llevarse a cabo a intervalos más largos.

Además, se puede evaluar el impacto funcional de la discapacidad (tareas diarias, transporte, estudios, trabajo) al menos una vez al año.

También deben investigarse y corregirse otros factores de riesgo cardiovascular: dejar de fumar, bajar el nivel de colesterol, reducción de la presión arterial, equilibrar la diabetes, perder peso en caso de obesidad y disminuir progresivamente el tratamiento con corticoides si es necesario.

Educación terapeutica del paciente

El tratamiento de la artritis reumatoide es multidisciplinar: médico de cabecera, reumatólogo, fisioterapeuta, ergoterapeuta, podólogo y, posiblemente, seguimiento psicológico por parte de un psiquiatra o psicólogo.

Todos estos actores sanitarios participan en la educación terapéutica del paciente y le permiten adquirir un buen conocimiento de su enfermedad y de los tratamientos (farmacológicos y no farmacológicos). Esto le permite anticiparse a la aparición de nuevos brotes (nuevas crisis inflamatorias dolorosas) y prevenir y afrontar los efectos indeseables de los tratamientos.

Por último, más allá del tratamiento, los cuidados no médicos también le permiten vivir mejor con su enfermedad: acondicionar mejor su espacio de vida y aprender los gestos a adoptar para prevenir las deformaciones articulares con la ayuda de un ergoterapeuta y poder así realizar más tareas por sí mismo, dejarse aconsejar por el podólogo para llevar un calzado adaptado, seguir sesiones de balneoterapia para aliviar el dolor y la rigidez y mejorar así su capacidad de desplazamiento, etc.

Para mejorar el intercambio con el médico y su tratamiento, también es posible anotar en un cuaderno la fecha de aparición de los brotes, su duración y la intensidad del dolor, así como si se han tomado o no tratamientos y si son eficaces o no.

Además, debe considerarse la práctica de actividades físicas (evitando el estrés de las articulaciones afectadas durante los períodos de brotes inflamatorios), además del tratamiento farmacológico. Permiten reducir la fatiga, el estrés y la ansiedad y favorecen el mantenimiento de los huesos (reduciendo el riesgo de osteoporosis) y las articulaciones, aumentando la capacidad muscular y reduciendo los factores de riesgo cardiovascular. Las dosis de antiinflamatorios y corticoides necesarias también pueden reducirse mediante la práctica de AF (actividad física).

Es importante adaptar la actividad física al estado de las articulaciones (la natación está especialmente indicada para relajar las articulaciones, pero el ciclismo y la marcha también son beneficiosos) y hay que evitar llevar cargas excesivamente pesadas.

Por último, una dieta equilibrada ayuda a mantenerse sano y a reducir la progresión de la enfermedad. Es especialmente importante vigilar la ingesta de corticoides: ayudan a aliviar el dolor y la inflamación, pero favorecen la destrucción ósea, la reabsorción de sodio, una menor absorción de proteínas y un mayor almacenamiento de azúcares y grasas que favorecen el aumento de peso. Así, se recomienda una dieta rica en calcio (productos lácteos: leche, yogur, queso), proteínas (carne, pescado, huevos), baja en sal, azúcares y grasas. Hay que estar atentos a las dietas que excluyen ciertos alimentos y que pueden provocar carencias.

Vida profesional y artritis reumatoide

La artritis reumatoide puede repercutir en la vida laboral. Es aconsejable comentarlo con el equipo médico y, en particular, con el médico de cabecera, a fin de evaluar su capacidad para realizar las tareas que requiere su profesión y, posiblemente, acondicionar su puesto de trabajo.

El reumatólogo puede informar y describir en una carta dirigida al médico del trabajo las diferentes articulaciones afectadas, la intensidad del dolor, de la fatiga y los diferentes tratamientos prescritos.

Por último, el médico de cabecera puede darte una baja laboral. Durante una visita al lugar de trabajo, el médico del trabajo tendrá que evaluar la capacidad para realizar el trabajo, tomar medidas de acondicionamiento e incluso considerar la reasignación profesional si es necesario.

Embarazo y artritis reumatoide

Es importante tener en cuenta que algunos tratamientos para la artritis reumatoide están contraindicados durante el embarazo o la lactancia (metotrexato, leflunomida e inhibidores de la JAK). En efecto, pueden ser tóxicos y causar malformaciones en el feto (efecto teratogénico). Por esta razón, la anticoncepción eficaz es obligatoria para las mujeres en edad fértil que siguen un trtaamiento para la AR.

Sin embargo, después de concertar una cita con el médico de cabecera y suspender el tratamiento de la AR (antes de suspender la anticoncepción), se puede considerar el embarazo. De hecho, es bastante común ver una disminución de los signos inflamatorios y una remisión de la AR en las mujeres embarazadas.

Por último, la artritis reumatoide no se considera una enfermedad hereditaria: el riesgo de transmisión a los hijos es muy bajo.

En conclusión, la artritis reumatoide es un reumatismo inflamatorio crónico que puede afectar a muchas articulaciones, pero también a otros órganos, y causar cierta discapacidad. Sin embargo, existen numerosos tratamientos y un manejo médico multifactorial que pueden optimizar su evolución.

avatar Alexandre Moreau

Autor: Alexandre Moreau, Asistente de Marketing Digital

Dentro del equipo de Marketing Digital, Alexandre está a cargo de escribir las fichas informativas de las enfermedades así como artículos científicos. También se encarga de la... >> Saber más

¿Quién hizo la revisión?: Florence Levy-Weil, Reumatólogo

Jefa del servicio de reumatología en el Centro Hospitalario de Argenteuil, participó en la creación de un servicio orientado al lugar del paciente en el manejo terapéutico de su enfermedad.

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¿Quién colaboró: Pierre Bourgeois, Reumatólogo

El profesor Pierre Bourgeois es Jefe del Departamento de Reumatología del Hospital Pitié Salpêtrière de París, y profesor de la Universidad Pierre y Marie Curie. También es ex Vicepresidente de la Sociedad Francesa... >> Saber más

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